FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

SMF BEDAH RS PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG
STATUS UJIAN MAHASISWA BEDAH
TANGGAL
: ________________________
RUANG
: ________________________
Nama Mahasiswa
NPM

: ______________________
: ______________________
Tanda Tangan : _______________

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. A
Umur
: 50 tahun
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Tj. Karang barat
I.

Jenis Kelamin
Bangsa
Agama
No. RM

: Laki-laki
: WNI
: Islam
: 46731

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 30/08/2015 Jam : 10:15 WIB
1. Keluhan Utama
os datang os datang dengan keluhan luka pada tulang ekor terasa berdenyut dan
nyeri ketika duduk, os mengaku post operasi luka di bagian regio sacralis 1 bulan
yang lalu
2. Keluhan Tambahan
Os mengatakan keluhan yang dirasakan terus menerus, serta mengeluh mual,
nafsu makan menurun
3. Riwayat Penyakit
Os mengaku 5 tahun yang lalu pernah mengalami trauma di bagian tulang ekor
nya dan setelah itu os melakukan pengobatan alternatif di dukun dan mengaku
diberikan dukun obat untuk lukanya berupa buah aren dan tanah yang diberikan
selama 4 bulan, yang lama kelamaan os mengaku luka yg dialami bertambah
dalam dan membusuk
4. Riwayat Keluarga
(-)
5. Riwayat masa lampau
a. Penyakit terdahulu
b. Trauma terdahulu
c. Operasi
d. Sistem saraf
e. Sistem Kardiovaskular
f. Sistem gastrointestinal
g. Sistem urinarius
h. Sistem genitalis
i. Sistem muskuloskeletal
II.
STATUS PRESENT
A. STATUS UMUM
Keadaan umum
Kesadaran

: (-)
: (-)
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)

: (-)
: (-)
: (-)

: sakit sedang
: compos mentis

Kulit

: putih

PEMERIKSAAN FISIK

TANDA VITAL
Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi : 23x/menit
Pernafasan : 60x/menit Suhu : 36C
KEPALA DAN MUKA
o Bentuk dan ukuran
: ekspresi wajah baik, muka simetris,
rambut baik
o Mata
:
Konjungtiva
: pucat/hiperemis (-)
Refleks cahaya : baik
Sklera
: ikterik (-)
Pupil
: isokhor

o Telinga
: tidak ada kelainan
o Hidung
: tidak ada kelainan
o Tenggorokan
: tidak ada kelainan
o Mulut
: tidak ada kelainan
o Gigi
: tidak ada kelainan
LEHER
o Kelenjar getah bening : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
o Kelenjar gondok
: pembesaran kelenjar tiroid (-)
o JVP
: 5-2, JVP tidak terlihat
DADA (Thorax : Jantung dan paru)
o Inspeksi
: simetris, pulsasi (-), iktus kordis (-),
pernafasan torao abdominal
o Palpasi
: ictus cordis (-), nyeri tekan sela iga (-)
o Perkusi
: batas jantung dan paru DBN
o Auskultasi
: bunyi jantung DBN, paru: vesicular
ronki (-), wheezing (-)
PERUT (ABDOMEN)
o Inspeksi
: perut datar, asites (-)
o Auskultasi
: DBN
o Palpasi
: nyeri tekan (-)
o Perkusi
: timpani pada lapang perut
REGIO LUMBAL (FLANK AREA)
o Inspeksi
: simetris
o Palpasi
: nyeri tekan flank area (-), nyeri ketok (-)
o Perkusi
: timpani di lapang perut
o Auskultasi
: DBN
EKSTREMITAS
o Superior
: simetris, kekuatan otot 6/6, gerakan bebas
o Inferior
: kaki kanan dan kiri DBN
GENITALIA
Tidak ada indikasi

PERIANAL
Tidak ada indikasi

NEUROMUSKULAR
DBN
o
o
o

Sensibilitas
:sensibilitas DBN
Refleks fisiologis
: (+)
Refleks Patologis
: (-)

TULANG BELAKANG
Bentuk tulang DBN, nyeri tekan pada os sacrum (+), luka dalam di regio
sacralis (+)

B. STATUS LOKALIS

Status Lokalis : Regio Os sacralis

Inspeksi (Look) : terdapat luka dalam yang bernanah dan berbau
mengandung pus berwarna putih, warna disekitar luka kehitaman,
terdapat jaringan parut disekitar luka dengan tepi tidak rata.
Palpasi (Feel) : suhu kulit disekitar luka hangat, nyeri tekan (+)
ROM (move) : baik
III.

LABORATORIUM RUTIN
A. Darah rutin
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
B. Urine rutin
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
C. Faces Rutin
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

IV.

RESUME
os datang dengan keluhan luka pada tulang ekor terasa berdenyut dan
nyeri ketika duduk, os mengaku post operasi luka di bagian regio sacralis 1
bulan yang lalu, os mengatakan keluhan yang dirasakan terus menerus,
serta mengeluh mual, nafsu makan menurun, os mengaku 5 tahun yang
lalu pernah mengalami trauma di bagian tulang ekor nya dan setelah itu os
melakukan pengobatan alternatif di dukun dan mengaku diberikan dukun
obat untuk lukanya berupa buah aren dan tanah yang diberikan selama 4
bulan, yang lama kelamaan os mengaku luka yg dialami bertambah dalam
dan membusuk, didapatkan luka dalam yang bernanah, berbau dan
terdapat pus berwarna putih, warna disekitar luka kehitaman dg tepi tidak
rata, nyeri tekan (+).

V.

DIAGNOSIS BANDING

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Ulkus granulosum

VII.

PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____

VIII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. RADIOLOGI
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
B. LABORATORIUM KHUSUS
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
PEMERIKSAAN ANJURAN
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____
PROGNOSIS
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____

IX.

X.

XI.

TINJAUAN KEPUSTAKAAN
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________