Anda di halaman 1dari 3

PELAYANAN RUJUKAN PASIEN DENGAN AMBULANCE

No. Dokumen

STANDAR
PROSEDUR
OPERRASIONAL

No. Revisi :
00

Halaman :
3 dari 3

Ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit Umum
Siaga Medika Banyumas

Tanggal terbit :
1 Juni 2015

Pengertian

Merujuk pasien dengan ambulance adalah proses merujuk pasien dari


ruang rawat inap atau IGD yang dilakukan oleh petugas paramedis atau
medis dengan menggunakan ambulance 118

Tujuan

1. Sebagai acuan bagi Dokter / perawat dalam menangani pasien yang


dihentikan resusitasinya
2. Untuk memastikan perawat dan atau POS melakukan langkah-langkah

Kebijakan

penanganan pasien yang dihentikan resusitasinya dengan benar


Peraturan Direktur RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS 2015 tentang
Jenis Kegiatan Sub Kegiatan Tata Usaha pada RSU SIAGA MEDIKA

Prosedur

BANYUMAS
Rujukan dari Rawat Inap
1. Keluarga pasien mengajukan layanan ambulance kepada perawat/
petugas ruangan
2. Petugas ruangan melakukan koordinasi dengan bagian kendaraan dan
petugas kendaan mencatat di buku / papan pemesanan ambulance.
3. Petugas

ruangan

menyampaikan

ketentuan

administrasi

biaya

ambulance dan petugas.


4. Kepala ruang / kepala jaga menunjuk petugas yang mendampingi sesuai
permintaan keluarga pasien
5. Keluarga pasien mengajukan layanan ambulance kepada perawat/
petugas ruangan
6. Petugas ruangan melakukan koordinasi dengan bagian kendaraan dan
petugas kendaan mencatat di buku / papan pemesanan ambulance.
7. Petugas Petugas ruangan menyampaikan ketentuan administrasi biaya
ambulance dan petugas.
Kepala ruang / kepala jaga menunjuk petugas yang mendampingi
sesuai permintaan keluarga pasien.
8. Bila petugas ruangan tidak bisa melayani maka kepala ruang / kepala
jaga bisa minta bantuan kepada bidang perawatan / supervisi untuk

PELAYANAN RUJUKAN PASIEN DENGAN AMBULANCE


No. Dokumen

No. Revisi :
00

Halaman :
3 dari 3

mencarikan tenaga.
9. Petugas ruangan menghubungi bagian kendaraan untuk untuk
menyampaikan jadwal dan tujuan keberangkatan.
10. Petugas administrasi ambulan membuatkan kwitansi pelayanan
ambulance
11. Setelah sampai ke tempat tujuan , driver menyampaikan kwitansi
administrasi kepada keluarga pasien.
12. Keluarga pasien menyelesaikan administrasi pelayanan ambulance
dengan driver yang mengantar.
13. Driver / petugas administrasi kendaraan mencatat identitas pasien dan
petugas medis/paramedis yang berangkat.
14. Petugas administrasi kendaraan melaporkan keuangan ke bagian
akuntansi sesuai prosedur yang ada.
15. Driver mengecek kembali fungsi-fungsi peralatan ambulance.
Rujukan dari IGD
1. Dokter yang merawat memberi penjelasan kepada pasien dan
keluarganya mengenai alasan rujukan.
2. Pasien yang akan dirujuk

harus dalam keadaan stabil / sudah

distabilkan.
3. Atas salah satu atau lebih indikasi tersebut diatas, Dokter IGD yang
memeriksa menginstruksikan untuk merujuk pasien ke Rumah Sakit
lain.
4. Dokter / perawat menulis pada status Rekam Medis pasien dan pada
Buku register catatan rujukan (sesuai kolom yang tersedia) bahwa
pasien dirujuk ke Rumah Sakit [ Nama RS rujukan ] disertai dengan
alasan rujukan.
5. Dokter membuat surat rujukan (mengisi formulir Rujukan yang
tersedia).
Lengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan bila perlu ambulance
AGD 118 lengkap dengan peralatan penunjang hidup dan peralatan
lainnya, obat dan bahan yang diperlukan sesuai kebutuhan dan kondisi
dan kasus pasien
6. Dokter atau perawat menghubungi Dokter atau perawat di RS rujukan
melalui

telepon

mempersiapkan

untuk
penerimaan

penyampaian
pasien.

informasi

Dokter

dan

dan
atau

untuk
perawat

PELAYANAN RUJUKAN PASIEN DENGAN AMBULANCE


No. Dokumen

No. Revisi :
00

Halaman :
3 dari 3

memberitahu dan menjelaskan ke RS lain beserta alasan pasien dirujuk.


7. Pasien gawat [ dalam keadaan stabil ] harus ditemani oleh Dokter dan
atau perawat yang telah menguasai dan mampu melakukan tehnik tehnik live saving serta bertanggung jawab dalam melakukan observasi
dan pemantauan kegawatan pasien selama perjalanan sampai di RS
rujukan.
8. Semua hal yang terjadi dalam perjalanan dicatat / dan dikomunikasikan
dengan RS yang dituju.
9. Petugas yang mengantar melakukan serah terima pasien kepada petugas
pada RS rujukan.
DATA YANG DICATAT PADA BUKU CATATAN RUJUKAN :
1. Antara lain : No, tanggal, nama / RM penderita, diagnosa, alasan
dirujuk, dirujuk ke RS lain: nama dokter yg merujuk, nama
pendamping pasien/perawat.
2. Buku rujukan setiap akhir bulan direkapitulasi, dan diberi tanda
Unit terkait

penutup akhir bulan.


IGD, IRNA, KEUANGAN