LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. K DENGAN GANGGUAN

OKSIGENASI : BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
DI RUANG EDELWEIS RSUD PURBALINGGA

Oleh :
UCIP SUCIPTO S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FKIK
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2009
Rencana Asuhak Keperawatan Tn. K dengan Asma bronkhial

A. PENGKAJIAN

Tanggal : 3 Maret 2009

Jam
: 10.00 WIB
a. Identitas
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No. Reg
Diagnosa Medis
b. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
RPS
RPD
RPK

: Tn. K
: 60 tahun
: Laki-laki
: SD
: Tani
: Purbalingga
: 454719
: Asma bronchial
: Sesak nafas
: Sesak nafas, batuk, mengi (+), nyeri dada
perut asites.
: klien mempunyai riwayat penyakit yang
sama.
: Di keluarga klien ada riwayat penyakit
hipertensi.

a. Pola kesehatan fungsional

1. Pemeliharaan kesehatan
Klien menyatakan tahu bahwa dirinya menderita asma serta patuh
terhadap program terapi, misalnya mengkonsumsi obat oral.
2. Pola nutrisi/metabolik
Sebelum dirawat klien makan 3x1 hari, dengan porsi sedang (selalu
menghabiskan 1 piring nasi beserta lauk pauknya). Selama dirawat di
klien makan 3x1 hari, dengan porsi sedang dan selalu menghabiskan
makanannya.
3. Pola eliminasi
Sebelum dirawat klien BAB 1x dalam 1 hari dengan konsistensi feses
lunak. Selama dirawat di RS, BAB klien tidak lancar sudah 3 hari tidak
BAB Sebelum dirawat di RS BAK sebanyak 1 liter per hari. Selama
dirawat di RS BAK sebanyak 1 liter/hari.
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan Perawatan
Diri
Makan/minum

3
x

Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di TT
Berpindah
Ambulasi/ROM
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total
5. Pola persepsi kognitif
Fungsi panca indera klien sudah mengalami penurunan terkait dengan
usianya yang sudah lanjut seperti penglihatan dan pendengaran yang
berkurang.
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum di rawat di RS kebutuhan tidur klien cukup yaitu 8 jam/hari.
Selama di rawat di RS klien mengatakan hampir setiap malam tidak
bisa tidur karena sesak nafas, sehingga agar bisa tidur nyenyak klien
menggunakan bantuan O2.
7. Konsep diri
Klien termasuk orang pendiam karena saat dilakukan pengkajian klien
hanya menjawab pertanyaan seperlunya dan yang lebih sering
menjawab pertanyaan adalah isterinya.
8. Pola peran dan hubungan
Sebelum di rawat di RS klien berhubungan baik denga orang disekitar
rumahnya. Selama di rawat di RS, klien berkomunikasi secara
langsung, komunikasi klien baik, tidak emosional. Hubungan dengan
keluarga nampak sangat dekat, terlihat istrinya selalu mendapinginya
selama di rawat dan saudaranya bergiliran menjenguknya.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien menikah, mempunyai seorang istri dan 4 orang anak. Pola
seksualitas klien berkurang terkait dengan usianya yang sudah lanjut.
10. Pola manajemen koping stress
Stress terbesar yang dirasakan keluarga adalah kondisi sakitnya klien
saat ini, klien merasa sangat lemas dan sesak nafas.
11. Sistem nilai dan keyakinan

x
x
x
x
x

Klien menyatakan beragama Islam, sebelum terbaring di RS klien

menjalankan sholat, namun setelah tubuhnya lemas dan kakinya
oedem klien tidak lagi menjalankan sholat 5 waktu.
b. Pemeriksaan Fisik
(Cephalokaudal)
1. Keluhan utama yang dirasakan saat ini :
Sesak nafas
2. Vital sign

BP

: 100/80 mmHg

Pulse

: 80 x/mnt

: 36 C0

RR

: 30 x/menit

3. BB/TB :
4. Kepala

Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), sekret (-),

penglihatan kurang jelas.

Telinga : nyeri (-), sekret (-), pendengaran berkurang

Mulut : bibir kering (-), mukosa kering (-)

Rambut : nampak tidak rapi

Hidung : bersih, luka(-)

5. Leher : Peningkatan JVP (+), pembesaran tiroid (-), benjolan (-).

6. Thorak :

Jantung : suara jantung reguler bunyi jantung S1>S2

Paru

Dada : Simetris, benjolan (-).

: Suara tambahan : ronkhi basah

7. Abdomen : : Tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, sedikit kembung.
8. Genetalia : BAK lancar, sudah 3 hari tidak BAB tidak terpasang
kateter.
9. Punggung : Sedikit panas dan kulit kering.
10. Ekstrimitas:

Kaku untuk di gerakan , lemas, kedua kaki oedem.

Kanan 5

Kiri 5

Kanan 4

Kiri 4

11. E: 4, M: 5, V: 6
GCS: 15 (Compos Mentis)
12. Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium

GDS

: 115 mg%

(normal : 100-150 mg%)

Lemak :Kolesterol

: 188 mg%

(normal : 150-200 mg%)

Trigliserid : 190 mg%

(normal : 74-172 mg%)

Asam urat : 10,5 mg%

(normal : 3,4-7 mg%)

Hati : Protein total : 5,2 gr%

Albumin : 2,2 gr%

: 20 U/L

(normal : s/d 37U/L)

SGPT

: 25 U/L

(normal : s/d 42U/L)

Alkali posfat

: 115 U/L

(normal : 80-360 U/L)

: 7,3

(normal : 14-18)

Darah : Hb

: 2,30 juta/mm3 (normal : 1,5-6,5 juta/mm3)

Leukosit : 4.700

(normal : 4-10 ribu/mm3)

Trombosit : 276.000

(normal : 150-300 ribu/mm3)

Hematokrit

: 20,2

(normal : 40-54%)

LED

: 110

(normal : 5-18 mm/jam)

: 79,2

(normal : 10-50)

Urin : Ureum
Kreatinin : 3,1

Therapi

(normal : 4-5 gr%)

SGOT

Eritrosit

(normal : 6,6-8,6 gr%)

(normal : 0,6-1,1)

Pemberian O2 : 3 L/menit dengan konsentrasi 32%

A. Analisa Data
No
1 Data Objektif :

Data

Problem
Etiologi
Bersihan jalan nafas Obstruksi
jalan

- Suara nafas Ronkhi basah tidak efektif

nafas

- Batuk ada dahaknya

- RR : 28 x/menit
Data Subjektif
- Klien mengatakan
batuknya berdahak
B. Diagnosa Keperawatan

1. bersihan jalan nafas tidak efektif b. d obtruksi jalan nafas

C. NCP
Dx
Tanggal
Bersihan jalan nafas tidak 4 Maret 2009

Tujuan
Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatanA. Manajemen jalan nafas

efektif b.d obstruksi jalan

selama 3x24 jam, diharapkan nafas klien

nafas

efektif dengan bunyi nafas bersih, jelas dan

bunyi nafas. Misalnya: mengi, krekels

klien dapat melakukan batuk efektif untuk

dan ronki

mengeluarkan

sekret

dengan

Auskultasi bunyi nafas, catat adanya

Kaji/ pantau frekuensi pernafasan,

indikator/kriteria hasil sebagai berikut:

catat rasio inspirasi/ ekspirasi.

Mempertahankan jalan nafas paten

Berikan posisi yang nyaman buat

dengan bunyi nafas bersih/ jelas(5)

Menunjukkan perilaku untuk

memperbaiki bersihan jalan nafas
Misalnya: batuk efektif dan
mengeluarkan sekret(5)

Tidak ada suara tambahan saat

bernafas(5)

Frekuensi dan irama nafas normal(5)

Paraf

pasien, misalnya posisi semi fowler

Dorong/ bantu latihan nafas abdomen
atau bibir
Observasi karakteristik batuk, bantu
tindakan untuk memoerbaiki
keefektifan upaya batuk.
Berikan air hangat sesuai toleransi
jantung.
Pindahkan sekresi dengan batuk
Dorong pelan, nafas dalam, dan batuk
Istruksikan bagaimana batuk yang
efektif

 Ukur TTV klien

B. Fisioterapi dada
Tentukan adanya kontra indikasi
Tentukan segmen paru yang perlu
dilakkan fisioterapi dada
Posisikan segmen paru yang akan
dilakukan fisioterapi dada pada posisi
yang lebih tinggi
Gunakan bantal untuk menopang klien
Lakukan perfusi dengan menggunakan
tangan posisi mangkok dan tepuk pada
dinding dada
Lakukan fibrasi dada sebagai
kombinasi dari postural drainage.

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/Jam No. DP
4
Maret 1
2009
09.00

Implementasi

Mengauskultasi bunyi nafas, mencatat adanya bunyi nafas (adanya S: Klien mengatakan sudah bisa
Mengkaji/ memantau frekuensi pernafasan, mencatat rasio
inspirasi/ ekspirasi.

09.10

Memberikan posisi yang nyaman buat pasien yaitu posisi semi

fowler

09.15
09.20
09.23
09.30
09.35
5
Maret
2009
08.00

Mendorong/membantu latihan nafas abdomen.

Memberikan air hangat sesuai toleransi jantung.

melakukan batuk efektif.

Klien mengatakan batuknya masih
berdahak
O: Suara ronkhi (+), TD: 100/80
mmHg, N: 80 x/mnt, S: 36 C, RR:
24 x/mnt
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan tindakan keperawatan

Memindahkan sekresi dengan batuk

Menginstruksikan bagaimana batuk yang efektif
Mengukur TTV klien
B. Fisioterapi dada

08.05

Menentukan adanya kontra indikasi

08.10

Menentukan segmen paru yang perlu dilakkan fisioterapi dada

S: Klien mengatakan batuknya masih

berdahak
O: Suara ronkhi (+),TD: 100/80
mmHg, N: 80 x/mnt, S: 36 C, RR:
24 x/mnt

Memposisikan segmen paru yang akan dilakukan fisioterapi dada

A: Masalah belum teratasi
08.15

Paraf

A. Manajemen jalan nafas

ronkhi basah)

09.05

Evaluasi

pada posisi yang lebih tinggi

P: Lanjutkan tindakan keperawatan

 Melakukan perfusi dengan menggunakan tangan posisi mangkok

08.45

dan tepuk pada dinding dada

Melakukan fibrasi dada sebagai kombinasi dari postural drainage.