Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

HEMATEMESIS MELENA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT


1. Definisi/Pengertian Hematemesis Melena
Hematemesis adalah muntah darah berwarna merah kehitaman/seperti kopi,
tidak berbusa, bercampur makanan dan PH asam lambung yang berasal dari
saluran cerna bagian atas (SCBA). (Suyono, 2001)
Melena adalah buang air besar darah berwarna hitam, encer yang berasal
dari saluran cerna bagian atas (SCBA).
2. Epidemiologi/Insiden kasus
Dari penelitian retrospektif di Divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI/RS Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta selama 3 tahun
(1996-1998) didapatkan penyebab perdarahan SCBA terbanyak adalah
pecahnya varises esofagus (27,2 %). Tukak duodenum dan tukak lambung
menempati nomor 5 dan 6 sebagai penyebab perdarahan SCBA.
Penyebab Perdarahan SCBA dengan pemeriksaan
endoskopi di RSCM (1996-1998)
Penyebab
Presentase (%)
Pecahnya varises esofagus
Kombinasi
Gastritis erosif
Gastropati hipertensi portal
Tukak duodenum
Tukak lambung
Pecahnya varises fundus
Kanker duodenum
Kanker lambung
Esofagitis erosif
Dikutip dari Simadibrata M

27,2
22,1
19,0
11,7
5,7
5,5
1,9
1,1
0,9
0,7

3. Penyebab/faktor predisposisi
Penyebab hematemesis melena antara lain :
1) Bila ada penyakit pada selaput lendir pada alat pencernaan
Misalnya : tukak, tumor, Infamasi pada lambung dan usus.

2) Disebabkan sebagai salah satu gejala penyakit sistemik


Misalnya : penyakit darah, infeksi.
3) Kerusakan pembuluh darah di selaput lendir pada saluran pencernaan
dan sirosis hepatis karena tekanan darah portal yang meningkat.
4) Ketidakseimbangan faktor agresif dan faktor defensif pada mukosa.

FAKTOR AGRESIF

FAKTOR DEFENSIF

Asam lambung
Pepsin
Refluks asam empedu
Nikotin
OAINS
Kortokosteroid
Helicobacter pylori
Radikal bebas

Aliran darah mukosa


Sel epitel permukaan
Prostaglandin
Fosfolipid/surfaktan
Musim/mukus
Bikarbonat
Motilitas
Regulasi PH intrasel

4. Gejala klinis

Demam ringan (38-39 C)

Mual, muntah darah berwarna kehitaman

BAB berwarna hitam dan berbau busuk

Tekanan darah menurun (90/60 mmHg)

Distensi abdomen

Bising usus hiperaktif

Berkeringat, membran mukosa pucat

Lemah, pusing

Ekstremitas dingin

Wajah pucat

Turgor kulit jelek

5. Patofisiologi terjadinya penyakit


Varises esofagus, ulkus peptikum, sirosis hepatis,
Ca esofagus, Gastritis erosif
Pembuluh darah sal. cerna pecah

Perdarahan saluran cerna

Hematemesis

Melena
Feses hitam, encer
Puasa

Pemasangan NGT

Nurtisi parenteral

Huknah

Ansietas

Gangguan kenyamanan
Risiko infeksi

Gangguan kenyamanan

Muntah darah

Aspirasi

Ansietas

PK Anemia

Kerusakan
pertukaran
gas

PK Hemoragi

Kekurangan
volume cairan

PENJELASAN
Penyebab terjadinya hematemesis melena salah satunya yaitu aspirin, OAINS, stres,
kortikosteroid, rokok, asam lambung, infeksi H.Pylori dapat mengakibatkan erosi
pada mukosa lambung sampai mencapai mukosa muskularis disertai dengan
kerusakan kemampuan mukosa untuk mensekresi mukus sebagai pelindung. Hal ini
akan menimbulkan peradangan pada sel yang akan menjadi granulasi dan akhirnya
menjadi ulkus, dan dapat mengakibatkan hemoragi gastrointestinal.
Penyebab hematemesis melena yang lainnya adalah alkohol dan hipertensi portal
berat dan berkepanjangan yang dapat menimbulkan saluran kolateral bypass : melalui
vena koronaria lambung ke dalam vena esofagus subepitelial dan submukosal dan
akan menjadi varises pada vena esofagus. Vena-vena yang melebar dan berkelukkeluk terutama terlatak di submukosa esofagus distal dan lambung proksimal, disertai
penonjolan tidak teratur mukosa diatasnya ke dalam lumen. Dapat mengalami ulserasi
superficial yang menimbulkan radang, beku darah yang melekat dan kemungkinan
ruptur, mengakibatkan hemoragi gastrointestinal.
Gagal hepar sirosis kronik, kematian sel dalam hepar termasuk penyebab
hematemesis melena yang dapat mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta.
Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral pada dinding abdominal anterior.
Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi
mengembang oleh darah dan membesar. Pembuluh yang berdilatasi ini disebut varises
dan dapat pecah, mengakibatkan hemoragi gastrointestinal.
Hemoragi

gastrointestinal

dapat

menimbulkan

hematemesis

melena.

Hematemesis biasanya bersumber di atas ligamen Treitz (pada jungsi denojejunal).


Dari hematemesis akan timbul muntah darah. Muntah dapat berwarna merah terang
atau seperti kopi, tergantung dari jumlah kandungan lambung pada saat perdarahan
dan lamanya darah telah berhubungan dengan sekresi lambung. Asam lambung
mengubah hemoglobin merah terang menjadi hematin coklat dan menerangkan
tentang warna seperti kopi drainase yang dikeluarkan. Cairan lambung yang berwarna
merah marun atau merah terang diakibatkan dari perdarahan hebat dan sedikit kontak
dengan asam lambung. Sedangkan melena terjadi apabila darah terakumulasi dalam
lambung dan akhirnya memasuki traktus intestinal. Feses akan seperti ter. Feses ter
dapat dikeluarkan bila sedikitnya 60 ml darah telah memasuki traktus intestinal.

6. Pemeriksaan diagnostik/Penunjang
a)

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan yaitu pemeriksaan darah
rutin berupa hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, pemeriksaan
hemostasis lengkap untuk mengetahui adanya kelainan hemostasis,
pemeriksaan fungsi hati untuk menunjang adanya sirosis hati,
pemeriksaan fungsi ginjal untuk menyingkirkan adanya penyakit gagal
ginjal kronis, pemeriksaan adanya infeksi Helicobacter pylori.

b) Pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi
Merupakan pemeriksaan penunjang yang paling penting karena dapat
memastikan diagnosis pecahnya varises esofagus atau penyebab
perdarahan lainnya dari esofagus, lambung dan duodenum.
c)

Kontras Barium (radiografi)


Bermanfaat untuk menentukan lesi penyebab perdarahan. Ini dilakukan
atas dasar urgensinya dan keadaan kegawatan.

d) Ongiografi
Bermanfaat untuk pasien-pasien dengan perdarahan saluran cerna yang
tersembunyi dari visual endoskopik.
7. Terapi/Tindakan penanganan
Penatalaksanaan perdarahan saluran cerna bagian atas dapat dibagi atas:
1. Penatalaksanaan umum/suportif
Penatalaksanaan ini memperbaiki keadaan umum dan tanda vital. Yang
paling penting pada pasien perdarahan SCBA adalah memberikan
resusitasi pada waktu pertama kali datang ke rumah sakit. Kita harus
secepatnya memasang infus untuk pemberian cairan kristaloid (seperti
NaCL 0.9% dan lainnya) ataupun koloid (plasma expander) sambil
menunggu darah dengan/tanpa komponen darah lainnya bila diperlukan.
Selang nasogastrik perlu dipasang untuk memonitor apakah perdarahan
memang berasal dari SCBA dan apakah masih aktif berdarah atau tidak
dengan melakukan bilasan lambung tiap 6 jam sampai jernih. Pasien harus
diperiksa darah perifer (hemoglobin, hematokrit, leukosit dan trombosit)
tiap 6 jam untuk memonitor aktifitas perdarahan. Sebaiknya bila dicurigai
5

adanya kelainan pembekuan darah seperti Disseminated Intravascular


Coagullation (DIC) dan lainnya, harus dilakukan pemeriksaan pembekuan
darah seperti masa perdarahan, masa pembekuan, masa protrombin,
APTT, masa trombin, Burr Cell, D dimmer dan lainnya. Bila terdapat
kelainan pembekuan darah harus diobati sesuai kelainannya. Pada
penderita dengan hipertensi portal dimana perdarahan disebabkan
pecahnya varises esofagus dapat diberikan obat somatostatin atau
oktreotide. Pada perdarahan non varises yang masif, dapat juga diberikan
somatostatin atau oktroetide tetapi jangka pendek 1-2 hari saja. Pada
prinsipnya, urutan penatalaksanaan perdarahan SCBA dapat mengikuti
anjuran algoritme penatalaksanaan dari Konsensus Nasional Indonesia
atau Palmer atau Triadapafilopoulos. Selain pengobatan pada pasien
perdarahan perlu diperhatikan pemberian nutrisi yang optimal sesegera
mungkin bila pasien sudah tidak perlu dipuasakan lagi , dan mengobati
kelainan kejiwaan/psikis bila ada, dan memberikan edukasi mengenai
penyakit pada pasien dan keluarga misal memberi tahu mengenai
penyebab perdarahan dan bagaimana cara-cara pencegahaan agar tidak
mengalami perdarahan lagi.
2. Penatalaksanaan khusus
Penatalaksanaan
perendoskopik

khusus
atau

merupakan

terapi

embolisasi

penatalaksanaan
arteri.

Terapi

hemostatik
hemostatik

perendoskopik yang diberikan pada pecah varises esofagus yaitu tindakan


skleroterapi varises perendoskopik (STE) dan ligasi varises perendoskopik
(LVE). Pada perdarahan karena kelainan non varises, dilakukan suntikan
adrenalin di sekitar tukak atau lesi dan dapat dilanjutkan dengan suntikan
etoksi-sklerol atau obat fibrinogen-trombin atau dilakukan terapi
koagulasi listrik atau koagulasi dengan heat probe atau terapi laser, atau
koagulasi dengan bipolar probe atau yang paling baik yaitu hemostatik
dengan terapi metal clip. Bila pengobatan konservatif, hemostatik
endoskopik gagal atau kelainan berasal dari usus halus dimana skop tak
dapat masuk dapat dilakukan terapi embolisasi arteri yang memperdarahi
daerah ulkus. Terapi ini dilakukan oleh dokter spesialis radiologi
intervensional.

3. Usaha menghilangkan faktor agresif


Usaha yang diperlukan untuk menghilangkan faktor agresif pada
perdarahan SCBA karena kelainan non varises antara lain :
a. Memperbaiki/menghindari faktor predisposisi atau risiko seperti gizi,
stres, lingkungan, sosioekonomi.
b. Menghindari/menghentikan paparan bahan atau zat yang agresif seperti
asam, cuka, OAINS, rokok, kortikosteroid dan lainnya.
c. Memberikan obat yang dapat mengurangi asam lambung seperti
antasida,

antimuskarinik,

penghambat

reseptor

H2

(H2RA),

penghambat pompa proton (PPI). PPI diberikan per injeksi bolus intra
vena 2-3 kali 40 mg/hari atau bolus intra vena 80 mg dilanjutkan
kontinu infus drip 8 mg/jam selama 12 jam kemudian intra vena 4
mg/jam sampai 5 hari atau sampai perdarahan berhenti lalu diganti oral
1-2 bulan. Alasan mengapa PPI diindikasikan pada perdarahan non
varises, karena PPI dapat menaikkan pH diatas 6 sehingga
menyebabkan bekuan darah yang terbentuk tetap stabil, tidak lisis.
d. Memberikan obat eradikasi kuman Helicobacter pylori dapat berupa
terapi tripel dan terapi kuadrupel selama 1- 2 minggu :
Terapi tripel : 1. PPI + amoksisilin + klaritromisin
2. PPI + metronidazol + klaritromisin
3. PPI + metronidazol + tetrasiklin
Terapi kuadrupel, bila tripel gagal :
1. Bismuth + PPI + amoksisilin + klaritromisin
2. Bismuth + PPI + metronidazol + klaritromisin
3. Bismuth + PPI + tetrasiklin + metronidazole (untuk daerah resistensi
tinggi klaritromisin).
4. Usaha meningkatkan faktor defensif
Usaha ini dilakukan dengan memberikan obat-obat yang meningkatkan
faktor defensif selama 4 8 minggu antara lain :
a. Sukralfat 3 kali 500-1000 mg per hari
b. Cetraxate 4 kali 200 mg per hari
c. Bismuth subsitrat 2 kali 2 tablet per hari
d. Prostaglandin eksogen 2-3 kali 1 tablet per hari
7

e. Tephrenone 3 kali 50 mg per hari


f. Rebamipide 3 kali 100 mg per hari
5. Penatalaksanaan bedah/operatif
Penatalaksanaan bedah/operatif merupakan penatalaksanaan yang cukup
penting bila penatalaksanaan konservatif dan khusus gagal atau memang
sudah ada komplikasi yang merupakan indikasi pembedahan. Biasanya
pembedahan dilakukan bila pasien masuk dalam :
a. Keadaan gawat I sampai II
b. Komplikasi stenosis pilorus-duodenum, perforasi, tukak duodenum
refrakter
Yang dimaksud dengan gawat I adalah bila perdarahan SCBA dalam 8 jam
pertama membutuhkan darah untuk transfusi sebanyak 2 liter, sedangkan
gawat II adalah bila dalam 24 jam pertama setelah gawat I pasien masih
membutuhkan darah untuk transfusi sebanyak 2 liter.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Data subyektif :
Pasien mengeluh mual, muntah
Pasien mengatakan BAB berwarna hitam encer
Pasien mengatakan cemas dan sering bertanya-tanya tentang penyakitnya.
Data obyektif :
Pasien muntah darah kehitaman
Membran mukosa pucat dan turgor kulit jelek
Feses berwarna hitam cair, frekwensi BAB 1-2 x/hari
Pasien terlihat gelisah dan cemas
Tekanan darah menurun
Ekstremitas dingin
2. Diagnosa Keperawatan

1) Ansietas berhubungan dengan sakit kritis, ketakutan akan kematian


ataupun kerusakan bentuk tubuh, perubahan peran dalam lingkup sosial,
atau ketidakmampuan yang permanen.
2) PK Anemia
3) Risiko aspirasi berhubungan dengan reflek muntah.
4) Risiko infeksi berhubungan dengan nutrisi parenteral.
5) Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut,
penggantian cepat volume dengan cairan kristaloid.
6) PK Koma Hepatikum.
3. Intervensi/Rencana tindakan Keperawatan
Pada tahap penyusunan rencana tindakan, hal yang dilakukan adalah :
menentukan

prioritas

diagnosa

keperawatan,

menentukan

tujuan,

menentukan kriteria evaluasi dan menentukan rencana tindakan.


a. Prioritas diagnosa keperawatan
Adapun prioritas diagnosa keperawatan yang dapat disusun adalah :
1) Ansietas berhubungan dengan sakit kritis, ketakutan akan kematian
ataupun kerusakan bentuk tubuh, perubahan peran dalam lingkup
sosial, atau ketidakmampuan yang permanen.
2) Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut,
penggantian cepat volume dengan cairan kristaloid.
3) PK Koma Hepatikum.
4) PK Anemia
5) Risiko infeksi berhubungan dengan nutrisi parenteral.
6) Risiko aspirasi berhubungan dengan reflek muntah.
b. Rencana Keperawatan
1. Dx : Ansietas
Berikan lingkungan yang mendorong diskusi terbuka untuk
persoalan-persoalan emosional.
Berikan waktu pada pasien untuk mengekspresikan diri. Dengarkan
dengan aktif.

Berikan penjelasan yang sederhana untuk peristiwa-peristiwa dan


stimuli lingkungan.
Berikan dorongan komunikasi terbuka antara perawat dan keluarga
mengenai masalah-masalah emosional.
Validasikan pengetahuan dasar pasien dan keluarga tentang penyakit
kritis.
Libatkan sistem pendukung religius sesuai kebutuhan.
2. Dx : Defisit volume cairan
Pantau tanda-tanda vital setiap jam atau prn.
Pantau nilai-nilai hemodinamik
Ukur haluaran urine setiap 1 jam.
Berikan cairan pengganti dan produk darah sesuai instruksi.
Tirah baring total, baringkan pasien pada posisi terlentang dengan
kaki ditinggikan untuk meningkatkan preload jika pasien mengalami
hipotensif.
Periksa feses darah untuk 72 jam setelah masa akut.
3. Dx : PK Koma Hepatikum
Kaji keparahan perdarahan.
Gantikan cairan dan produk darah dalam jumlah yang mencukupi
untuk mengatasi koma hepatikum.
4. Dx : PK Anemia
Pantau adanya tanda-tanda anemia seperti konjungtiva pucat, lemas,
pusing, cappilary refil, akral dingin.
Kolaborasi pemberian obat anemia.
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang perencanaan menu untuk
mengatasi anemia.
5. Dx : Risiko infeksi
Ukur suhu tubuh tiap 4 jam.

10

Gunakan teknik aseptik saat mengganti balutan dan selang.


Lepaskan dan lakukan pemeriksaan kultur bila terjadi tanda-tanda
dan gejala infeksi.

6. Dx : Risiko aspirasi
Atur posisi pasien dengan kepala lebih tinggi atau posisi berbaring
miring untuk menghindari aspirasi sewaktu muntah jika tidak ada
kontra indikasi karena cedera.
Bersihkan sekresi dari mulut dengan tisu.
Periksa bahwa selang makan tidak berubah letaknya sejak
pemasangan.
Aspirasi isi residu sebelum pemberian makan melalui selang.
Tinggikan bagian kepala tempat tidur 30-45 menit selama periode
makan dan 1 jam setelahnya untuk mencegah refluks karena adanya
gaya gravitasi.
Berikan makan jika isi residu kurang dari 150 ml (Intermiten) atau
berikan makan jika residu tidak lebih dari 150 ml pada 10 % sampai
20 % dari frekuensi setiap jam (kontinue).
4. Evaluasi

Pasien akan mengekspresikan ansietasnya pada narasumber yang tepat.

Pasien akan tetap stabil secara hemodinamik.

Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda koma hepatikum.

Pasien tidak mengalami anemia (Konjungtiva merah muda, akral


hangat).

Pasien tidak akan mengalami infeksi nosokomial.

Pasien tidak mengalami aspirasi dan mengungkapkan tindakan untuk


mencegah aspirasi.

11

DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer, A. (2001), Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1, Ed.3, Media Aesculapius
FKUI, Jakarta.
Carolyn, M. (2007), Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Ed VI, Vol II. EGC,
Jakarta.
Carpenito, L.J. (2001), Handbook of Nursing Diagnosis (Buku terjemahan), Ed.8.
EGC, Jakarta.
Simadibrata, M. (2004), Penatalaksanaan Saluran Cerna Bagian Atas, Available:
http://fkuii.org/tiki-download_wiki_attachment. (Accessed: 2008, Pebruari 18).

12