Kasus
Zainal Abidin
03008267
Identitas
PASIEN
Nama: An. A Z
Suku Bangsa :Jawa
Umur : 11 bulan Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : Alamat : Jl. Semangka III RT014/009 jati pulo jakbar
IBU
Nama: Ny. J
Agama : Islam
Umur : 41 tahun Pendidikan : SD
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Jl. Semangka III RT014/009 jati pulo,
Gaji : jakarta barat
Hubungan dengan orang tua : anak kandung
: 3 juta
Anamnesis
Auto dan Alloanamnesis dengan ibu pasien
KELUHAN UTAMA
- Demam sejak 9 hari SMRS
Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSAL dengan keluhan demam
tinggi sejak 9 hari SMRS, demam dirasakan mendadak
dan terus menerus tanpa naik turun, 6 hari SMRS
demam terukur 39 c dan dibawa ke RS setelah
mendapat pengobatan pasien diperbolehkan pulang,
namun sampai 1 hari SMRS demam hanya turun sampai
38 c. selain demam pasien juga merasakan nyeri saat
buang air kecil, nyeri dirasakan sejak 1 bulan SMRS
yang disertai juga dengan demam namun tidak tinggi,
sejak 5 hari SMRS nyeri saat buang air kecil terasa lebih
sakit disbanding sebelumnya sehingga pasien menangis
saaat BAK, selama sakit BAK sering dan seedikit-sedikit
dengan warna kencing putih jernih.
Anamnesis
Tidak ditemukannya keluhan
batuk,pilek,mual,muntah. Makan dan minum
masih dalam keadaaan seperti biasanya, namun
sejak 2,5 bulan berat badan tidak bertambah,
berat badan 6,4 kg ditimbang 1 minggu SMRS.
KEHAMILAN
Riwayat Kehamilan
Perawatan Antenatal
Penyakit Kehamilan
KELAHIRAN
Tempat
Puskesmas
Riwayat
Kelahiran
Penolong
Bidan
kelahiran
Persalinan
Cara
Persalinan
Spontan
Masa Gestasi
9 bulan
menangis:
langsung
menangis
APGAR score : Tidak tahu
Kelainan bawaan : -
Riwayat Perkembangan
Tidak terdapat gangguan perkembangan
Riwayat Imunisasi
imunisasi dasar lengkap, imunisasi booster tidak
dilakukan karena orang tua tidak mendapatkan
edukasi sehingga tidak melakukan imunisasi
booster
Riwayat Makanan
Makanan yang dimakan pasien saat ini cukup
bervariasi dan bergizi
Riwayat Keluarga
Anak ke
Umur
Jenis Kelamin
Status/Ketera
ngan
22 tahun
Perempuan
Sehat
19 tahun
Laki-laki
Sehat
11 bulan
Perempuan
Sakit
AYAH/ WALI
IBU/ WALI
Perkawinan ke-
22 tahun
17 tahun
Kosanguinitas
Sehat
Sehat
Keadaan kesehatan/
penyakit bila ada
Data Perumahan
Kepemilikan rumah: Rumah kontrakan
Rumah ukuran 3x12 M, 2 lantai, 3 kamar tidur, 1
kamar mandi didalam rumah, jendela rumah
disetiap ruang dan sering dibuka, keperluan
minum dan masak menggunakan air gallon, untuk
mandi menggunakan air sumur. Jarak septitank
dengan sumur tidak diketahui
Data Perumahan
Rumah berada didalam permukiman padat. Aliran
got terbuka dan lancar, tidak bau, tempat
pembuangan sampah tidak jauh dari rumah dan
terbuka, sampah rumah tangga diambil 2 kali
seminggu oleh petugas kebersihan. Cukup
banyak motor yang lalu lalang di depan
lingkungan rumah, sehingga asap kendaraan
mudah sampai ke rumah.
Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat
tinggal sekitar kurang baik
KESADARAN
Compos Mentis
VITAL SIGN
HR : 110x/menit
RR : 28x/menit
SUHU : 36.7o C
ANTOPOMETRI
BB :6,4 kg
TB : 70 cm
BB/U : tidak sesuai kurva NCHS
Kesan : Gizi kurang
KEPALA
Bentuk dan ukuran
: Normocephali
Rambut dan kulit kepala : Warna hitam,
distribusi merata,
kulit kepala bersih,
rambut tidak
mudah dicabut
Mata
: Palpebra tidak oedem,
konjungtiva tidak tampak pucat,
kornea jernih, sklera putih, pupil
bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+,
mata cekung (-)
Telinga
: Normotia, sekret -/-,
serumen-/ Hidung
: Normosepti, sekret -/-, deviasi
septum (-)
Pemeriksaan Fisik
Bibir
: Warna merah muda
Mulut
: Mukosa mulut lembab, oral hygiene
baik
Gigi-geligi : hygien baik, caries (-),
Lidah
: normoglotia, lembab, tidak ada papil
atrofi,
lidah tidak kotor
Tonsil
: T1-T1 tenang
Faring : hiperemis (-) sekret (-),uvula ditengah
LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan
tidak
teraba pembesaran kelenjar tiroid,
trakea
ditengah, kaku kuduk (-)
Pemeriksaan Fisik
THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam
keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada saat bernafas simetris kanan dan kiri,
tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksi
P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
midklavikularis dextra
JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavikularis
sinistra ICS V
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis
sinistra setinggi ICS V
P : Batas kanan jantung
: linea parasternalis dextra
setinggi ICS III, IV, V
ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran
vena
A : Bising usus (+) normal
P : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak
teraba membesar, turgor kulit normal, nyeri tekan
daerah epigastrium(-)
P: timpani di empat kuadran abdomen
ANUS
Tidak ada kelainan
GENITAL
Jenis kelamin perempuan
Pemeriksaan Fisik
ANGGOTA GERAK
Akral hangat pada ke empat ekstremitas dan tidak
terdapat oedem.
KULIT
Warna kulit sawo matang, kelembapan baik,
terdapat bercak berwarna hitam yang bermacammacam ukurannya dan terdapat pada ke empat
ekstremitas
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+
, Achilles +/+
Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer
-/- , Gordon -/- , Oppenheim -/- Tanda rangsang meningeal
(-)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
RESUME
Pasien anak perempuan usia 11 bulan dengan berat badan
6,2kg datang ke IGD RSAL dengan keluhhan demam sejak
9 hari SMRS,demam terus menerus tidak naik turun dan
sempat terukur 39 c, terdapat nyeri saat BAK sejak 1
bulan, mual muntah disangkal, batuk pilek juga disangkal.
Pada pemeriksaan fisik saat awal pasien dating ke RSAL
didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang ,
suhu : 37,8oc, nadi : 110x/menit, pernafasan : 24x/menit.
Pemeriksaan fisik secara sistematis dari kepala sampai
ekstremitas tidak didapatkan kelainan
Pada pemeriksaan lab tanggal 18/7/2015 didapatkan
peningkatan leukosit (21.500/L), eritrosit 3,36juta, HB
7,79 g/dl, HT 24% dan LED (25 mm/ dalam 1 jam pertama).
Diagnosa
Diagnosa Kerja
ISK
Anemia
Gizi kurang
Suspek TBC
Diagnosa banding
Demam typhoid
ad vitam : ad bonam
ad functionam : ad bonam
Tatalaksana
Medikamentosa :
IVFD Kaen 4B 20 tpm (18-22/07/2015)
Cefotaxim 2 x 1/3 gr (18/07/15)
Sanmol drop 0,8 ml
Non Medikamentosa :
Tirah baring
Lanjutkan ASI
Analisa Kasus
Pasien anak Perempuan usia 11 bulan dengan
berat badan 6, kg, didiagnosa dengan ISK
berdasarkan anamnesa didapatkan keluhan
demam disertai dengan nyeri saat BAK sejak 1
bulan.
Pada pemeriksaan fisik pada tanggal 22/7/2015
tidak ditemukan kelainan hanya berat badan
pasien yang dibawah kurva NCHS. Walaupun
sudah ada peningkatan berat badan dibanding
saat masuk RS.
TERIMA KASIH