Anda di halaman 1dari 35

BAB 2.

TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Embriologi Payudara
Payudara (mammae) sebagai kelenjar subkutan mulai tumbuh sejak minggu

keenam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang
disebut sebagai garis susu atau mamaria ridge, terbentang dari aksila sampai ke
regio inguinal.
Pada minggu kesembilan, dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera
menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal
payudara. Saat mencapai minggu kedua belas embryogenesis, tunas putting susu
diinvasi oleh epitel squamosa ektodermis. Pada bulan kelima, jaringan ikat
mesenkim menginfiltrasi primordium payudara dan berdiferensiasi ke 15 sampai
20 filamen padat,yang terdistribusi simetris di bawah kulit tunas putting susu.
Ductulus mammae berkembang sebagai pertumbuhan ke dalam ventral dari
sisa embriologi ini, yang terbagi ke dalam duktus susu primer dan berakhir ke
tunas lobules. Kemudian tunas ini berproliferasi kea sinus setelah dimulai
rangsangan dari estrogen ovarium. Selama pertumbuhan dalam rahim, duktus susu
primer bercabang dan membelah luas. Dengan mencapai bulan ketujuh sampai
kedelapan dalam rahim, duktus mammae berkanulasi membentuk lumen yang
berhubungan dengan duktus laktiferus tak matang.
Beberapa hari setelah lahir, pada bayi dapat terjadi pembesaran payudara
unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan ini disebut
dengan mastitis neonatorum, disebabkan oleh berkembangnya duktus dan
tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak
langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah
lahir, kadar hormon ini menurun, dan merangsang hipofisis untuk memproduksi
prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbulkan perubahan pada payudara.

Gambar 2.1 Mammary Ridge. Terbentang mulai axilla sampai lipat paha
2.2

Anatomi Payudara
Kelenjar susu merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak di

fasia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari
bulatannya ke arah aksila, dan disebut penonjolan Spence atau ekor payudara.
Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing
mempunyai saluran ke papila mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara
kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut,
mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut, terdapat jaringan ikat
yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara.

Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang A. Perforantes anterior


dari A. Mammaria interna, A. Torakalis lateralis yang bercabang dari A. Aksilaris,
dan A. Interkostalis.

Gambar 2.2 Struktur Payudara dan Lapisannya

Gambar 2.3 Letak Anatomis Kelenjar Payudara

Persarafan kulit payudara oleh cabang pleksus servikalis dan N.


Interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri disarafi oleh saraf simpatik. Juga
terdapat N. Interkostobrakialis dan N. Cutaneus brakius medialis yang mengurus
sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf
ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa di daerah tersebut. N.
Pectoralis yang mengurus M. Pectoralis mayor dan minor, N. Torakodorsalis yang
mengurus M. Latissimus dorsi, dan N. Torakalis longus yang mengurus M.
Serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi
aksila.
Pengaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian ke
kelenjar parasternal, terutama dari bagian sentral dan medial dan ada pula
pengaliran ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat 50 (berkisar dari 10 90)
buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakhialis.
Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila,
kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang V.
Aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di
supraklavikuler.
Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain
menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila
kontralateral, ke M. Rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke
hati, ke pleura dan kemudian ke payudara kontralateral.
2.3

Fisiologi Payudara
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon.

Perubahan pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa
fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh
estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise telah
menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi. Sekitar hari
kedelapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum
menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimum. Kadang timbul benjolan

yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara
menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak
mungkin dilakukan. Pada saat itu pemeriksaan mammogram tidak berguna karena
kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang.
Perubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara membesar
karena epitel duktus lobul dan alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru.
Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi.
Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan
melalui duktus ke puting susu.

Gambar 1.1 Kontrol Perkembangan dan Fungsi. ADH = antidiuretic hormone; CRF
= corticotropin-releasing factor; GRF = growth hormone releasing factor; LH-RH =
luteinizing hormonereleasing hormone; Oxy = oxytocin; TRH = thyrotropinreleasing hormone

2.4

Kanker Payudara

2.4.1 Definisi
Kanker merupakan suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian
dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal,
cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara merupakan keganasan yang terjadi
pada jaringan payudara yang dapat terjadi pada lobulus,duktus maupun pada
papilla mammae. Kanker ini merupakan neoplasma spesifik tempat yang terlazim
pada wanita dan merupakan sebab utama kematian akibat kanker dalam wanita
berusia 40 sampai 44 tahun. (breast 7,wim dejong,sabiston)
2.4.2 Epidemiologi
Karsinoma payudara merupakan neoplasma spesifik tempat yang
terlazim pada wanita dan merupakan sebab utama kematian akibat kanker
dalam wanita berusia 40 sampai 44 tahun. Kanker payudara mewakili 26
persen dari semua kanker wanita yang bertanggung jawab untuk 18 persen
kematian yang berhubungan dengan kanker pada wanita. Sekitar 123.000
karsinoma invasive didiagnosis di amerika serikat pada tahun 1986. Saat ini,
1 dari 14 wanita akan menderita kanker payudara dan 50 persen dari wanita
ini akan meninggal akibat penyakit tersebut.
2.4.3 Faktor Risiko
1. Usia. Insiden naik dengan bertambahnya usia. Pada usia sebelum 35 tahun,
yang paling sering menyebabkan benjolan pada payudara adalah
fibroadenoma dan penyakit fibrokistik. Sedangkan pada usia setelah 50
tahun, penyebab tersering benjolan pada payudara adalah karsinoma dan
kista. Pentingnya faktor usia sebagai faktor risiko diperkuat oleh data
bahwa 78% kanker payudara terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 50
tahun dan hanya 6% pada pasien yang kurang dari 35 tahun. Rata-rata usia
pada saat ditemukannya kanker adalah 64 tahun. Umur merupakan faktor
risiko penting terjadinya kanker payudara. Insiden kanker payudara
semakin meningkat seiring bertambahnya usia. Hal tersebut sangat

mungkin disebabkan karena semakin banyaknya pajanan faktor risiko dan


kemampuan mekanisme perbaikan sel yang semakin menurun.
2. Tidak kawin/nullipara, risiko 2-4 kali lebih tinggi daripada wanita yang
kawin dan punya anak.
3. Anak pertama lahir pada usia >35 tahun risikonya 2 kali lebih besar.
4. Keluarga. Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali lebih
besar pada wanita yang ibu atau saudara kandungnya menderita kanker
payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila keluarga itu menderita kanker
bilateral atau pramenopause.
5. Menarche lebih awal (<12 tahun) dan menopause yang lambat (>50
tahun). Wanita nulipara beresiko 2-3 kali lebih besar.
6. Pernah mengalami infeksi, trauma atau operasi tumor jinak payudara,
risikonya 3-9 kali lebih besar.
7. Adanya kanker payudara kontraleteral, risiko 3-9 kali lebih besar.
8. Pernah mengalami perasi ginekologis-tumor ovarium, risikonya 3-4 kali
lebih besar.
9. Pernah mengalami radiasi dinding dada, risiko 2-3 kali lebih besar.
10. Obesitas, status sosioekonomi tinggi, dan menderita atipic hiperplasia,
risikonya lebih tinggi.
11. Lama menyusui <5 bulan, risiko 3 kali lebih tinggi.
12. Penggunaan kontrasepsi oral > 10 tahun, risiko 3 kali lebih tinggi

2.4.5 Diagnosis
a. Anamnesis
Adanya benjolan di payudara biasanya akan membuat penderita datang
memeriksakan diri ke dokter. Massa yang tidak nyeri,keras dan memiliki bentuk
yang tidak teratur dapat dikeluhkan oleh penderita walaupun beberapa kanker
dapat terlihat sebagai massa yang nyeri, lunak dan teratur.
Kanker payudara dapat tampak sebagai payudara yang bengkakbaik
sebagian atau seluruhnya, adanya iritasi kulir di sekitar payudara, nyeri payudara,

retraksi puting susu, kemerahan, atau adanya penebalan puting atau kulit susu
serta adanya nipple discharge.
b.Pemeriksaan Klinis
Sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal
seminimal mungkin (setelah 1 minggu dari hari terakhir menstruasi). Untuk
inspeksi, pasien dapat diminta duduk tegak atau berbaring, atau kedua-duanya.
Kemudian perhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan,
retraksi, adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk, ulkus dan benjolan. Dengan
lengan terangkat lurus ke atas, kelaianan terlihat lebih jelas.
Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis
di punggung, sehingga payudara terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan telapak
jari tangan yang digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara.
Yang diperhatikan pada dasarnya sama dengan penilaian tumor di tempat lain.
Pada sikap duduk, benjolan yang tidak teraba ketika penderita berbaring,
kadang lebih mudah ditemukan. Perubahan aksila pun lebih mudah pada posisi
duduk. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional dilakukan dengan palpasi
kelompok kelenjar getah bening sekitar payudara.

Gambar 1.5 Pemeriksaan Fisik Ca Mammae

Gambar 1.6 Pembagian Regio Mammae

Tabel 1.1 Gejala dan Tanda Penyakit Payudara


Gejala yang Dirasakan
Nyeri:

Penyebab yang Mungkin


Nyeri lebih khas pada infeksi daripada tumor

Berubah sesuai siklus menstruasi

Penyebab

fisiologis,

seperti

pada

tegangan

pramenstruasi atau penyakit fibrokistik


-

Rasa

nyeri

menetap,

tidak

Bisa disebabkan oleh infeksi, kadang tumor jinak,

tergantung siklus menstruasi


Benjolan di Payudara
-

Keras

atau tumor ganas

Permukaan licin pada fibroadenoma atau kista

Permukaan kasar, berbenjol, atau melekat pada


kanker atau inflamasi non-infektif

Kenyal

Kelainan Fibrokistik

Lunak

Lipoma
Penarikan kulit/dinding dada lebih khas pada

Perubahan Kulit

tumor daripada penyakit jinak


-

Bercawak

Sangat mencurigakan karsinoma

Benjolan kelihatan

Kista, karsinoma, fibroadenoma membesar

Kulit jeruk

Di atas benjolan: kanker (tanda khas)

Kemerahan

Infeksi (jika ada tanda panas)

- Tukak
Kelainan Puting/Areola

Kanker lama (biasa pada usia lanjut)

Retraksi

Fibrosis karena kanker

Inversi Baru

Retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis


karena pelebaran duktus)

- Eksema
Keluarnya Cairan

Unilateral: penyakit Paget (tanda khas kanker)

Seperti susu

Kehamilan atau laktasi

Jernih

Normal

Hijau

(Peri) menapouse
Pelebaran duktus
Kelainan fibrokistik

Hemoragik

Karsinoma
Papiloma intraduktus

10

c.Imaging Test
i.

Mammografi
Mammogram merupakan X-Ray payudara. Skrining mammogram dapat
digunakan untuk mencari penyakit-penyakit payudara yang asimtomatik.
Pada

gambaran

mammogram

dapat

terlihat

adanya

gambaran

mikrokalsifikasi.
Benjolan yang ada tidak berbahaya sehingga wanita tersebut dapat

melakukan pemeriksaan rutin tahunan


Benjolan tersebut merupakan benjolan yang lunak sehingga penderita
dapat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ulang 4-6 bulan

berikutnya
Atau benjolan tersebut tampak mencurigakan sehingga perlu pemeriksaan
lanjutan seperti biopsy untuk memastikan diagnosis kanker

Indikasi mammografi adalah sebagai berikut :


Evaluasi benjolan yang meragukan atau adanya perubahan pada payudara
Mammae kontralateral yang pernah terkena
Mencari

Gambar 1.8 Hasil Pemeriksaan Mammografi

11

ii. Ductografi
Indikasi utama ductgrafi adalah adanya discharge pada putting susu, baik
cairan maupun darah. Cara pemeriksaannya menggunakan kontras yang
dimasukkan pada duktus mayor dan dift menggunakan mamografi. Pada papiloma
intraduktal, kan tampak filling defects. Pada kanker akan tampak massa yang
ireguler dan multiple intraluminal filling defects.

Gambar 1.7 Ductografi

iii. Ultrasonografi
Pada pemeriksaan ini, penderita posisi terlentang dengan lengan atas
diletakkan dibawah kepala. Pemeriksaan sistematis sesui arah jarum jam dan
mencakup daerah aksila. Apabila massa kistik, akan didapatkan gambaran
anechoic. Indikasi USG antara lain

Payudara yang padat pada mamgrafi


Payudara wanita hamil, menyudui, dan remaja
Infeksi payudara
Evaluasi lesi batas tegas pada mamografi dan lesi fibrokistik
Implant silicon
Penentuan biopsi atau aspirasi

12

Gambar 1.8 Ultrasonografi Ca Mammae


iv. Pemeriksaan Histopatologis dengan Biopsi
Pemeriksaan ini diambil dengan cara:

Fine needle aspiration (biopsi aspirasi)


Needle core biopsy dengan jarum silverman
Exicional biopsy dan pemeriksaan frozen section saat operasi.

Pada umumnya pungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine Needle Aspiration


Biopsy) sering dipakai. Pemeriksaan ini juga dapat menentukan perlu tidaknya
segera pembedahan dengan sediaan beku atau dilanjutkan dengan pemeriksaan

13

lain ataupun langsung dilakukan ekstirpasi. Penentuan derajat diferensial


KetstasisK :
1. G1 : derajat keganasan rendah
2. G2 : derajat keganasan sedang
3. G3 : derajat keganasan tinggi
Jenis KetstasisK :
1. Duktal (timbul dari epitelium duktus) atau namalainnya ductal carcinoma in
situ (DCIS). Ada 2 tipe, yakni komed dan noncomedo.

2. Lobular (timbul dari epithelium lobular). Tidak bisa teraba benjolan


(nonpalpable) dan distribusinya difus.

2.4. 6 Staging dan Biomarker


Stadium kanker menggambarkan penyebaran kanker di dalam tubuh.
Penentuan stadium kanker didasarkan pada invasive atau non-invasive, ukuran
tumor, berapabanyak limfe nodi yang terkena, dan metastasis dari kanker itu
sendiri.

Penentuan

stadium

sangat

menggambarkan

prognosis

dan

penatalaksanaan dari kanker itu sendiri.

14

The American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM system merupsksn


system staging yang banyak digunakan di seluruh dunia. Penentuan stadium
berdasarkan stadium ini menurut system T,N dan M staging,yaitu:
T menunjukkan ukurandan penyebaran dari kanker pada kulit atau dinding dada.
N menunjukkan adanya penyebaran ke kelenjar lymph node sekitar dan jumlah
kelenjar yang terkena
M menunjukkan adanya metastase ke organ lain
Menurut AJCC VI, penentuan stadium tumor adalah sebagai berikut
Tx

: tumor primer tidak dapat ditetapkan

To

: tumor primer tidak dapat ditemukan

Tis

: Ca in situ (intraduktal Ca, Lobular Ca in situ, penyakit Paget pada


Papilla)

T1

: tumor berdiameter < 2 cm

T1a

: diameter <0,5cm

T1b

: diameter 0,5-1cm

T1c

: diameter 1-2cm

T2

: diameter 2-5cm

T3

: diameter >5cm

T4a

: infiltrasi pada dinding dada (fascia pektoralis)

T4b

: infiltrasi pada kulit (edem,ulserasi,lesi satelit)

T4c

: infiltrasi pada dinding dada dan kulit

T4d

: Ca inflammatory

Nx

: metastase lnn tidak dapat ditetapkan

No

: metastase lnn tidak dapat ditemukan

N1

: metastase lnn axilla ipsilateral

N2a

: metastase lnn axilla ipsilateral terfiksir satu sama lain atau perlekatan
dengan struktur sekitarnya

N2b

: metastase lnn mamaria interna tanpa metastase ke lnn axilla

N3a

: metastase lnn infraklavikula dengan atau tanpa Ketstasis ke lnn axilla

15

N3b

: metastasis lnn mamaria interna dengan metastasis lnn axilla

N3c

: metastasis lnn supraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla

Mx

: metastasis jauh tidak dapat ditetapkan

Mo

: metastasis jauh tudak dapat ditemukan

M1

: terdapat metastasis jauh

Gambar 1.9 Staging Sel Kanker


2.4.7 Klasifikasi
Klasifikasi Stadium PORTMAN yang disesuaikan dengan aplikasi klinik:
a) Stadium I

16

Tumor terbatas dalam payudara, bebas dari jaringan sekitarnya,tidak


ada fiksasi/infiltrasi ke kulit dan jaringan yang dibawahnya (otot). Besar
tumor 1-2cm. KGB regional belum teraba.
b) Stadium II

Stadium I,besar tumor 2,5-5 cm dan sudah ada satu atau beberapa
KGB axilla yang masih bebas < 2cm
c) Stadium IIIA :
Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10 cm) tapi masih bebas di
jaringan sekitarnya,KGB axilla masih bebas satu sama lain
d) Stadium IIIB :
Local advanced. Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10cm),fiksasi
pada kulit atau dinding dada,kulit merah dan ada edema (lebih dari 1/3
payudara kiri),ulserasi,nodul satelit,KGB axilla melekat satu sama lain atau
terhadap jaringan sekitarnya lebih dari 2 cm, belum ada metastase jauh
e) Stadium IV

Disertai dengan KGB aksia supra-klavikula dan metastase jauh


lainnya.

Gambar 1.10 Staging Ca Mammae

17

2.4.8 Diagnosis Pasti


Penilaian untuk karsinoma mammae melalui 3 langkah (triple diagnostic),
yaitu: Pemeriksaan klinis, radiologis dan sitologis.
2.4.9 Terapi
Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae, diagnosis klinis dan
histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis
klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus
ditentukan yang mana yang keliru. Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat
penyebaran penyakit, disusun rencana terapi. Bila tujuannya kuratif, maka
tindakan

radikal

yang

berkonsekuensi

mutilasi

harus

dikerjakan

demi

kesembuhan. Tetapi bila tindakan paliatif, maka tindakan bedah tidak bermanfaat.
1.12.1

Pembedahan

Untuk mendapatkan diagnosis histologi biasanya dilakukan biopsi sehingga


tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma.
Dengan sediaan beku, hasil pemeriksaan histologi-patologi dapat diperoleh dalam
waktu 15 menit. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, maka operasi
selesai, tetapi pada hasil yang menunjukkan tumor ganas, operasi dapat
diulanjutkan dengan tindakan bedah kuratif.
Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal, bedah
radikal yang diubah maupun bedah konservatif yang merupakan eksisi tumor luas.
Bedah konservatif selalu ditambah disseksi kelenjar aksila dan radio terapi pada
(sisa) payudara tersebut. Tiga tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang
harus dilaksanakan serentak.
Secara singkat paket tindakan tersebut disebut Breast Conservating
Surgery

(BCT/Breast

Conservating

Therapy)

atau

terapi

dengan

mempertahankan payudara yang menurut Reinhard Hunig dkk dari University


Hospital Basel tahun 1976 dapat dilakukan pada kasus-kasus kanker payudara
dengan:
-

Tumor primer tidak lebih dari 2 cm

18

N1b kurang dari 2 cm

Belum ada metastasis jauh

Tidak ada tumor primer lainnya

Payudara kontralateral bebas kanker

Payudara bersangkutan belum mendapat pengobatan sebelumnya (kecuali


lumpektomi)

Tidak dilakukan pada payudara yang kecil karena hasil kosmetiknya tidak
terlalu menonjol.

Tumor primer tidak terlokasi di belakang puting


Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada

infiltrasi ke dinding dada, kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke
struktur sekitarnya. Tumor disebut mampu-angkat (operable) jika dengan tindak
bedah radikal seluruh tumor dengan penyebarannya dikelenjar limfe dapat
dikeluarkan.
Bedah radikal dikerjakan menurut Halsted (William S. Halsted, ahli bedah
AS) yang meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, M.
Pektoralis mayor dan M. Pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus.
Pembedahan ini merupakan pembedahan baku sejak abad ke-20 hingga tahun
lima-puluhan.
Setelah tahun enam-puluhan, biasanya dilakukan operasi radikal yang
dimodifikasi oleh Patey (D.H. Patey, ahli bedah Inggris). Pada operasi ini
dipertahankan otot sekitar jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebut.
Akhir-akhir ini, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan
payudara. Syarat mutlak untuk operasi ini, tumor merupakan tumor kecil dan
tersedianya sarana radioterapi khusus untuk penyinaran yang diperlukan untuk
mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau
dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik).
Bedah radikal yang diperluas yaitu bedah Urban, terdiri dari bedah Halsted
dengan pengeluaran kelenjar limfe pada A. Mammaria interna, artinya operasi
diperluas dengan torakotomi. Bedah superradikal terdiri dari bedah Urban yang
diperluas dengan pengeluaran kelenjar limfe supraklavikula. Kedua operasi tadi

19

umumnya tidak dikerjakan karena kelebihannya tidak banyak. Bila ada


penyebaran limfe ke kelenjar mammaria interna atau ke kelenjar suprakavikula,
biasanya sudah ada penyebaran hematogen. Pada keadaan demikian, pembedahan
berat yang memerlukan mutilasi luas merupakan tindakan yang berlebihan.
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pada saat ini yang biasa dilakukan
adalah bedah radikal yang dimodifikasi (Patey).
Bila tersedia sarana penyinaran pasca bedah, dianjurkan terapi yang
mempertahankan payudara yaitu berupa lumpektomi luas, segmentektomi atau
kuadrantektomi dengan disseksi kelenjar aksila.

Gambar 1.11 Lumpektomi

Gambar 1.12 Quadrantektomi (Partial Mastektomi)

Gambar 1.13 Simpel Mastektomi

20

Gambar 1.14 Modified Radikal Mastektomi

Bila dilakukan pengangkatan mamma, maka dipertimbangkan kemungkinan


rekonstruksi

mamma

dengan

implantansi

prostesis

atau

cangkok

flap

muskulokutan. Implantasi prostesis atau rekonstruksi mammae secara cangkok


dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah
penyinaran, kemoterapi ajuvan atau rehabiitasi penderita. Jika hal ini tidak
mungkin atau tidak dipilih, maka diusahakan protesis eksterna, yaitu protesis
buatan yang disangga oleh bra. Bentuk dan berat disesuaikan dengan bentuk dan
berat payudara di sisi lain.
Penyulit pada mastektomi radikal, terdiri dari hematom, infeksi luka dan
seroma. Karena dilakukan diseksi kelenjar, maka harus dipasang penyalir hisap
untuk mencegah seroma yang terdiri dari cairan luka dan limfe. Cairan yang
dihasilkan pada hari pertama bisa mencapai beberapa ratus limfe cc jernih.
Mobilisasi ekstremitas yang bersangkutan harus diperhatikan untuk mencegah
kontraktur. Biasanya terdapat mati rasa di kulit ketiak dan bagian medial lengan
atas akibat cedera N. Interkostobrakialis yang tidak dapat dihindari. Kelumpuhan
M. Serratus anterior akibat cedera N. Torakalis longus harus dicegah. Kerusakan
N. Torakodorsalis mengakibatkan kelumpuhan M. Latissimus dorsi. Saraf
pektoralis, baik yang untuk M. Pektoralis mayor maupun untuk M. Pektoralis
minor harus ditangani dengan hati-hati pada bedah radikal termodifikasi.

21

Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan.


Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi, tapi biasanya pada awal saja
tampak soliter, padahal sebenarnya sudah menyebar, sehingga pengangkatan
tumor residif tersebut sering tidak berguna. Kadang dilakukan amputasi kelenjar
mammae pada tumor yang tadinya tak mampu-angkat karena ukurannya telah
diperkecil oleh radioterapi. Walaupun tujuan terapi tersebut paliatif, kadang ada
yang berhasil untuk waktu yang cukup berarti.
Kanker Payudara yang tak mampu-angkat
T4 : - Ukuran tumor sedemikian besar sehingga tidak dapat dilakukan bedah
radikal
-

Fiksasi tumor ke dinding toraks (bukan ke M. Pektoralis) atau ke kulit

Oedema yang luas pada payudara

Karsinoma tipe inflamasi

Nodul satelit di kulit

N2-3: - Kelenjar aksila yang terfiksasi


-

Adanya pembesaran kelenjar parasternal

Oedema pada lengan karena bendungan kelenjar limfe

M1 : - Metastasis ke kelenjar supraklavikuler


-

Metastasis jauh

1.12.2

Radioterapi

Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan pada terapi kuratif


dengan mempertahankan mammae dan sebagai terapi tambahan atau terapi
paliatif.
1. Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif,
tapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif
besar mungkin berguna.
2. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu
terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat secara lokal. Tumor disebut
tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4 misalnya ada perlekatan pada
dinding toraks atau kulit. Pada penyebaran di luar daerah lokoregional,

22

yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak, bedah payudara tidak berguna
karena penderita tidak dapat sembuh.
Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila serta supraklavikula
diradiasi. Tetapi penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem
akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula. Jadi, radiasi bisa dipertimbangkan
pada karsinoma mammae yang tak mampu-angkat atau jika ada metastasis.
Kadang masih dapat dipikirkan amputasi mamma setelah tumor mengecil oleh
radiasi.
1.12.3

Kemoterapi

Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran


secara sistemik dan juga dipakai sebagai terapi ajuvan.
Kemoterapi ajuvan diberikan pada pasien yang ditemukan metastasis di sebuah
atau beberapa kelenjar pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi.
Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis di dalam tubuh yang biasanya
terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. Obat
yang diberikan adalah CMF (kombinasi cyclofosfamid, metotreksat dan 5fluorourasil) selama 6 bulan pada perempuan usia pramenopause, sedangkan pada
pascamenopause diberikan terapi ajuvan hormonal berupa pil antiestrogen.
Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis
secara sistemik. Obat yang dipakai secara kombinasi, antara lain CMF, VA
(vinkristin

dan

adriamisin)

atau

FAC

(5-fluorourasil,

adriamisin

dan

cyclofosfamid).
1.12.4

Terapi hormonal

Indikasi pemberian terapi hormonal adalah jika penyakit telah sistemik


berupa metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif
sebelum kemoterapi, karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya
kurang, tetapi tidak semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal.
Hanya kurang lebih 60% yang bereaksi baik dan penderita mempunyai harapan
dan memberi respon dapat diketahui dari uji reseptor estrogen pada jaringan
tumor.

23

Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pramenopause


dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen seperti
tamoksifen atau aminoglutetimid.
Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan pada pasien pascamenopause yang
uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan
kelenjar aksila yang berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah sediaan
antiestrogen tamoksifen.
1.12.5

Protokol Pengobatan Kanker Payudara

1. Stadium I
-

MRM sebagai terapi utama.


Bila KGB axilla tidak metastase tidak perlu radiology post
operasi
Bila yang dilakukan hanya mastektomi simpel/ BCT harus diikuti
radiasi tumor bed dan daerah KGB regional (radiasi local dan
regional)

2. Stadium II
-

MRM sebagai terapi utama.

Radiasi eksterna dan

kemoterapi maupun hormonal bila ada

metastase ke KGB axilla dapat diberikan sebagai terapi adjuvans.


3. Stadium IIIA
-

MRM sebagai terapi utama

Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna, kemoterapi dan terapi


hormonal.

4. Stadium IIIb
a. Operable
1) simple mastektomi dan axillary toilet. Terapi
adjuvans meliputi radiasi eksterna, hormonal dan
kemoterapi.
2) Kemoterapi 3x kemudian MRM. Terapi adjuvans
post op 3x dan bila perlu dilakukan radiasi eksterna.

24

b. Inoperable
1) Radiasi eksterna pre operative, bila operabel
mastektomi simpel. Bila tetap inoperable, lanjutkan
radiasi 5000-6000cGy. Terapi adjuvans dengan
melanjutkan radiasi eksterna 2000-3000 c.Gy dan
bila perlu terapi hormonal dan atau kemoterapi
2) Kemoterapi

neoajuvans

operablemastektomi

3x.
simple.

Bila
Bila

inoperableteruskan sampai 6 kali. Terapi adjuvans


meliputi radiasi eksterna dan hormonal terapi.
5. Stadium IV
-

Prinsip paliatif

Premenopause Oophorektomi dilanjutkan kemoterapi. Bila perlu


dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif.

PostmenopauseTerapi hormonal dengan atau tanpa kombinasi


kemoterapi. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau
radioterapi paliatif.

2.4.10 Prognosis
Dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain :
1. Ukuran tumor
2. Jumlah, tempat, ukuran KGB yang tertekan
3. Skin involvement
4. Fiksasi tumor primer/KGB (+)
5. Derajat anaplasia
6. Usia, status menstruasi
7. Kelambatan terapi
8. Histologis :
-

Ductal : baik medular

Acinus : baik lobuler

9. Kehamilan
10. ER content
25

Tabel 1.2 Prognosis dan Tingkat Penyebaran Tumor


Tingkat Penyebaran Tumor
I. T1N0M0 (kecil, terbatas pada mammae)
II. T2N1M0 (tumor lebih besar, kelenjar terhinggapi tetapi

Ketahanan Hidup 5 tahun (%)


85
65

bebas dari sekitar)


III. T0-2N2M0 - T3N1-2M0 (kanker lanjut dan penyebaran

40

ke kelenjar lanjut, tetapi semua terbatas di lokoregional)


IV. T1-4N0-3M1 (telah tersebar di luar lokoregional)

10

Istilah lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ
tumor primer, serta pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari
struktur atau organ yang bersangkutan.
Metastasis hematogen kanker payudara
Letak
Otak
Pleura
Paru
Hati
Tulang

Gejala dan Tanda Utama


Nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, parestesia
Efusi, sesak nafas
Biasanya tanpa gejala
Kadang tanpa gejala, ikterus obstruksi

tengkorak

Nyeri, kadang tanpa keluhan

vertebra

Gangguan sumsum tulang

costae

Nyeri, fraktur

tulang panjang

Nyeri, fraktur

Harapan hidup 10 tahun mendatang :


1. Stadium 0 95-99%
2. Stadium I 70-95%
3. Stadium II 40-45%
4. Stadium III 10-15%
5. Stadium IV jarang
2.5 TERAPI HORMONAL PADA KANKER PAYUDARA
Sistem endokrin memiliki peranan yang cukup besar bagi perkembangan
payudara. Berbagai macam penelitian telah dilakukan untuk mengetahui peranan

26

hormon tersebur dan keterlibatannya dalam proses karsinogenesis kanker


payudara. Penelitian tersebut dilakukan guna mencari manipulasi yang efektif
untuk dijadikan sebagai terapi hormonal dalam melawan kanker payudara
tersebut.
2.5.1

Fisiologis Hormon Estrogen


Sintesis hormon estrogen terjadi didalam sel-sel theka dan sel-sel

granulose ovarium, dimana kolesterol merupakan zat prekursor dari hormone


ini. Pembentukan hormone estrogen dilalui oleh serangkaian reaksi
enzimatik.
LH diketahui berperan dalam sel theka untuk meningkatkan aktivitas
enzim pembelah rantai sisi kolesterol melalui pengaktifan ATP menjadi
cAMP, dan dengan melalui beberapa proses reaksi enzimatik terbentuklah
androstenedion, kemudian androstenedion yang dibentuk dalam sel theka
berfungsi kedalam sel granulose, selanjutnya melakukan aromatisasi
membentuk estron dan estradiol. Kolesterol sebagai prekursor steroid
disimpan dalam jumlah yang banyak di sel-sel theka. Pematangan folikel
yang mengakibatkan meningkatnya biosintesa steroid dalam folikel diatur
oleh hormon gonadotropin seperti LH dan FSH.
Estradiol yang telah terbentuk dalam ovarium dan organ-organ
penghasil yang lain akan berikatan dengan protein pengikat di dalam plasma
darah dan menuju ke organ-organ target seperti payudara, tuba fallopi, uterus,
tulang rangka dan lain-lain. Dalam kelenjar payudara, estradiol ini akan
melepaskan diri dari protein pengikatnya dan kemudian masuk kedalam sel
untuk berikatan dengan reseptor estrogen yang berada di dalam sitoplasma sel
maupun inti sel. Terbentuknya ikatan antara estrogen-ER ini kemudian akan
mengaktivasi DNA untuk meningkatkan proliferasi sel organ target. Terdapat
dua jenis estrogen receptor yaitu estrogen receptor dan estrogen receptor .
ER banyak ditemukan di jaringan reproduksi seperti ovarium,payudara,dan
uterus serta di system saraf pusat dan limpa. Sedang ER- banyak terdapat di
tulang,paru,ssp dan prostat.

27

Gambar . Mekanisme pengikatan hormone estrogen dan reseptor estrogen.


Hormon estrogen memiliki peranan yang penting dalam pertumbuhan
perkembangan payudara. Estrogen menyebabkan perkembangan jaringan
struma payudara, pertumbuhan sistem duktus yang luas dan adanya deposit
lemak pada payudara. Hormon estrogen dihasilkan sebagian besar di ovarium
pada wanita premenopause. Selain itu, hormone ini juga dihasilkan di
beberapa tempat yng lain seperti di kelenjar adrenal dan jaringan adipose.
Pada wanita postmenopause, hormone estrogen tidak lagi dihasilkan di
ovarium melainkan di kelenjar adrenal. Oleh karena itu, tindakan
pembedahan berupa ooforektomi yang biasa digunakan untuk mengobati
kanker payudara merupakan terapi yang hanya ditujukan bagi wanita
premenopause.
2.5.2

Karsinogenesis Hormon Estrogen terhadap Kanker Payudara


28

Berbagai macam penelitian telah dilakukan untuk meneliti penyebab dari


terjadinya kanker payudara akibat pengaruh hormonal. Terdapat beberapa
fakta menarik bahwa adanya pemaparan estrogen baik secara endogen
maupun eksogen telah meningkatkan faktor resiko terjadi kanker payudara.
Berbagai faktor resiko seperti nulliparitas, usia kehamilan pertama diatas usia
30 tahun,dan lain-lain telah meningkatkan adanya pemaparan estrogen yang
lebih terhadap payudara. Selain itu, penggunaan hormonal replacement
therapy sebagai terapi estrogen bagi wanita postmenopause juga terbukti telah
meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
Estrogen dapat meningkatkan mekanisme terjadinya kanker payudara
melalui dua cara. Yang pertama adalah estrogen terbukti dapat bekerja secara
autokrin untuk meningkatkan sel-sel kanker payudara. Sel-sel payudara yang
mengalami mutasi gen akibat adanya paparan karsinogen tertentu menjadi
lebih cepat untuk berproliferasi akibat adanya estrogen ini. Selain itu, adanya
paparan estrogen yang berlebihan menyebabkan proliferasi sel-sel menjadi
meningkat dan hal inilah yang dapat memicu terjadinya kesalahan pada saat
tranksripsi gen dan akhirnya menyebabkan adanya mutasi itu sendiri.

29

2.5.3 Indikasi Pemberian Terapi Hormonal pada Kanker Payudara


Semua pasien yang telah terbukti menderita penyakit kanker payudara
disarankan untuk melakukan tes Estrogen Receptor. Jika pasien terbukti
secara klinis memiliki ER positif, maka terapi hormonal sangat dianjurkan
untuk pasien tersebut. Penelitian menunjukkan bahwa 60 % pasien kanker
payudara telah terbukti sebagai ER-positive breast cancer dan semua pria
penderita kanker payudara merupakan ER-positive breast cancer. Penderita
dengan ER-positive breast cancer sangat dianjurkan untuk menggunakan
terapi hormonal sebagai salah satu langkah pengobatan karena hasil yang
didapatkan sangat signifikan.
Indikasi pemberian hormonal therapy pada kanker payudara meliputi 3 hal
sebagai berikut:
1. Sebagai adjuvant terapi untuk early-stage breast cancer
Pemberian adjuvant terapi pada kanker payudara biasanya dilakukan
setelah terapi utama seperti operasi selesai dilakukan.
Penelitian menunjukkan bahwa konsumsi tamoxifen selama 5 tahun pada
wanita pre dan postmenopause dengan ER positive

telah berhasil

30

meningkatkan angka kesembuhan pada early breast cancer sedangkan


anastrazole dan letrozole dapat digunakan pada wanita postmenopause.
Penerapan pemakaian terapi hormonal bersifat individual dan
bergantung terhadap kondisi dari pasien.
2. Pengobatan pada kanker stadium lanjut
3. Sebagai pre-operative adjuvant therapy
4. Upaya preventif bagi pasien yang memiliki faktor resiko yang tinggi
2.5.4

Mekanisme Kerja Terapi Hormonal pada Kanker Payudara


Pada dasarnya, terapi hormonal untuk kanker payudara ditujukan untuk

mengurangi bahkan menghilangkan pengaruh estrogen dan progesteron


terhadap pertumbuhan sel-sel kanker payudara. Mekanisme kerja terapi
hormonal ini dibagi menjadi 3,yaitu :
1. Memblok efek estrogen
Selective Estrogen Receptors Modulators (SERMs) berikatan dengan
estrogen receptors yang ada pada ovarium sehingga memblok ikatan antara
reseptor dengan estrogen.
Ada beberapa obat SERMs yang diakui oleh FDA, yaitu tamoxifen
(nolvadex), raloxifene (evista) dan toremifene (Fareston). SERMs
memiliki 2 efek yang berbeda,obat ini potensial unutk memblok efek
estrogen di jaringan payudara tetapi memiliki efek yang berkebalikan di
jaringan yang lain seperti uterus dan tulang.
Fulvestrant (Faslodex) bekerja dengan berikatan dengan reseptor
estrogen di kelenjar payudara sekaligus mendestruksi reseptor tersebut.
2. Memblok produksi estrogen
Aromatase inhibitor (baca induksi estrogen dulu) digunakan untuk
memblok aktivitas dari enzyme aromatase dimana enzim ini berperan
dalam produksi estrogen dalam ovarium dan jaringan yang lain. Aromatase
inhibitor biasanya digunakan untuk wanita post menopause karena pada
wanita premenopause, raomatase yang dihasilkan terlalu banyak sehingga
keefektifan dari kinerja inhibitor ini tidak terlalu bagus. Penggunaan
aromatase inhibitor pada wanita premenopause dapat diberikan jika
dikombinasi dengan obat yang memblok fungsi ovarium
31

Contoh obat aromatase inhibitors adalah anastrozole (Arimidex) dan


letrozole (Femara) serta obat exemetase.
3. Memblok fungsi dari ovarium
Cara ini bias dikerjakan pada wanita pre menopause dengan cara
mengeliminasi atau mengurangi fungsi dari ovarium.
Pengankatan ovarium yang ditujukan untuk mengelimasi produksi
estrogen dapat dikerjakan secara pembedahan atau biasa disebut dengan
ooforektomi atau dengan melakukan radiasi terhadap ovarium. Eliminasi
produksi estrogen pada tindakan ini bersifat permanen.
Selain itu, fungsi dari ovarium juga dapat dikurangi dengan memberikan
obat-obatan pensupresi fungsi ovarium seperti gonadotropin-releasing
hormone (GnRH) agonists. Hormone ini akan mengganggu signal kelenjar
pituitary untuk menstimulasi ovarium dalam memproduksi estrogen
Contoh obat yang memblok fungsi dari ovarium ini adalah Goserelin
(Zoladex) dan leuprolide (Lupron)
2.5.5 Macam-macam terapi Hormonal pada Kanker Payudara
I. Memblok efek estrogen
A. Selective Estrogen Receptors Modulators (SERMs)
SERMs bekerja dengan cara berikatan secara selektif
terhadap estrogen reseptor (ER) yang berada di sel organ target.
SERMs dikatakan selektif karena dapat bekerja secara antagonis
dengan cara memblok terjadinya ikatan antara reseptor estrogen
dan estrogen di sel kanker payudara. Tapi dapat juga bekerja
secara agonis di tempat organ target yang lain seperti di tulang.
SERMs terdiri dati 3 jenis yaitu tamoxifen, raloxifene dan
toramifene.
Tamoxifene merupakan obat-obatan lini pertama yang telah
digunakan secara luas dalam 30 tahun terakhir. Food and Drugs
Association menyatakan bahwa obat ini merupakan terapi pilihan
untuk wanita premenopause yang menderita kanker payudara.
Berdasarkan hasil penelitian,wanita yang megkonsumsi tamoxifen
selama 5 tahun setiap harinya dapat mengurangi resiko rekurensi
dari kanker payudara sebesar 31 %. (BCMJ)

32

Sediaan tamoxifen berupa pil yang dikonsumsi setiap hari


dengan nama dagang di Indonesia yang beredar yaitu, Novaldex.
Untuk wanita pre menopause, tamoxifen dianjurkan untuk
dikonsumsi monoterapi selama 5 tahun, akan tetapi untuk wanita
post menopause dapat ditambahkan Aromatase Inhibitor sebagai
terapi sequential yang dapat dilihat pada table.
Selain beberapa keuntungan, tamoxifen juga memiliki side
effect yang harus dipertimbangkan selama pemberian. Gejala yang
paling menonjol adalah hot flushed, tromboemboli dan kanker
endometrium.
Raloxifene dengan nama dagang Evista merupakan SERMs
yang diberikan dengan dosis 60 mg/hari. Data penelitian
menunjukkan bahwa penggunaan raloxifene dapat menurunkan
angka insidensi kanker endometrium yang disebabkan karena
SERMs.

II. Memblok Produksi Estrogen


Aromatase Inhibitors (AIs)
Aromatase inhibitors bekerja dengan cara memblok kerja enzyme
aromatase yang mengubah androgen menjadi estrogen di jaringan
lemak, hepar, otot dan jaringan payudara. AIs dapat diindikasikan
untuk pasien postmenopause yang dapat diberikan secara monoterapi,
switching atau extended therapy setelah pemberian tamoxifen.
Pemberian AIs pada wanita premenopausal dapat menyebabkan
feedback positif ke kelenjar hipotalamus dan pituitary yang dapat
meningkatkan hormone GnRH sehingga produksi estrogen juga
semakin meningkat. Pemberian AIs tidak dianjurkan untuk wanita
premenopausal karena akan menyebabkan terjadinya hipertrofi
ovarium.
AIs

terdiri

dari

Arimidex

(anastrozole),

Aromasin

(exemestane) dan Femara (letrozole). Efek samping yang ditimbulkan

33

oleh AIs lebih kecil daripada pemberian tamoxifen. Penelitian


menunjukkan bahwa AIs memiliki efek samping utama berupa
osteoporosis dan adanya efek pada jantung dan efek samping ini dapat
dikurangi dengan adanya pemberian kombinasi dengan menggunakan
tamoxifen terlebih dahulu. Strategi pemberian hormonal terapi untuk
pasien premenopausal dan postmenopausal dapat dilihat pada table.

34

35