TEXTBOOK READING

SCHEINS COMMON SENSE EMERGENCY ABDOMINAL SURGERY

The Intestinal Anastomosis

Oleh:
Diana Mardilasari
H1A 010 039

Pembimbing:
dr. H. Arif Zuhan, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
2015
1

SCHEINS COMMON SENSE EMERGENCY ABDOMINAL SURGERY

The Intestinal Anastomosis
Moshe Schein

Anastomosis yang Ideal

Anastomosis intestinal yang ideal adalah yang tidak mengalami kebocoran, meskipun
relatif jarang terjadi merupakan kerusakan yang berpotensi menyebabkan kematian. Selain itu,
anastomosis yang tidak mengalami obstruksi, akan menyebabkan kembalinya fungsi normal dari
saluran pencernaan dalam beberapa hari setelah konstruksi.
Setiap dokter bedah yang berpengalaman memiliki teknik anastomosisnya sendiri.
Banyak metode yang digunakan, seperti: end-to-end, end-to-side atau side-to-side; single versus
double layered, terputus versus jelujur, absorbable versus non absorbable dan braided versus
monofilament suture materials.
Pro dan Kontra
Sejumlah penelitian eksperimental dan klinis menunjukkaan hal berikut:

Kebocoran: insidensi terbukanya lapisan luka akibat anastomosis berhubungan dengan

teknik anastomosi. Konstruksi dengan perfusi usus yang baik ditandai dengan tidak

meregang, berair, dan kedap udara.

Striktur: single-layer anastomosis memiliki insidensi lebih rendah dari pembentukan

striktur dengan metode multi layer. Striktur juga bisa terjadi pada anastomosis end to end.
Misadventure: kegagalan teknis intra-operatif dengan menggunakan klem usus lebih

sering terjadi.
Kecepatan: anastomosis rata-rata lebih cepat dijahit dengan tangan. Semakin sedikit

lapisan, semakin cepat anastomosis. Metode jelujur lebih cepat daripada metode terputus.
Bahan Jahitan: bahan jahitan dari sutra atau vicryl memiliki resiko yang lebih besar untuk
menjadi inflamasi dan mengaktikan kolagen dibandingkan dengan bahan monofilament
seperti PDS atau prolene. Benang kromik juga dapat di absorbsi dengan cepat pada
anastomosis.

Biaya: klem usus jauh lebih mahal daripada jahitan dan secara umum tidak efektif.
Teknik single-layer jelujur membutuhkan sedikit bahan jahitan oleh karena itu lebih
ekonomis daripada metode terputus.

Pilihan Teknik Anastomosis

Semua metode, jika dilakukan dengan benar, aman, tidak ada yang dapat menyalahkan
operator. Sehingga penggunaan teknik yang dianggap mudah dan nyaman oleh operator sangat
dianjurkan. Metode one layer, jelujur dengan menggunakan bahan jahitan yang monofilament
lebih sering digunakan oleh ahli bedah karena cepat, murah, dan aman. Anastomosis akan lebih
baik dilakukan pada usus yang bertekanan rendah
Anastomosis dengan klem usus lebih banyak diminati oleh tenaga medis di ruang operasi,
dan memilik keuntungan yang besar bagi perusahaan alat kesehatan. Anastomosis dengan klem
usus memiliki keuntungan pada anastomosis rektal atau esophagus. Tetapi tipe anastomosis ini
lebih banyak digunakan pada keadaan yang emergensi. Selain itu sebagai ahli bedah penggunaan
klem usus dilakukan bila telah memiliki kemampuan maksimal dalam teknik manual dan dalam
keadaan sulit.
Edema Usus
Terdapat beberapa bukti pada pasien trauma, bahwa anastomosis intestinal dengan klem
usus lebih lemah dibandingkan yang dijahit dengan tangan. Biasanya terjadi pada post resusitasi
edema usus setelah luka berat. Selain itu, juga terdapat bukti bahwa monolayer anastomosis
dengan teknik jelujur dapat mengalami kegagalan ketika terdapat edema usus (misalnya, setelah
resusitasi cairan massif atau peritonitis berat). Dari penemuan pada operasi ulang, edema usus
dapat menyebabkan lemahnya jahitan dan menyebabkan terbukanya jahitan anastomosis. Oleh
sebab itu, ketika hasil anastomosis mulai membengkak, sebaiknya kita menghindari klem usus
atau melanjutkan metode jahitan dengan tangan. Kita dapat menggunakan metode single layer
dengan metode jahitan terputus, dengan mengikat tidak terlalu erat ataupun terlalu lemah, serta
tidak memotong pada tepi dari usus.

Teknik
Monolayer anastomosis menggunakan jahitan monofilament 3-0 atau 4-0 (PDS atau
maxon). Tidak ada klem usus yang digunakan untuk menilai kecukupan suplai darah ke tepi
usus. Tidak diperlukan devaskularisasi tepi usus untuk membersihkan lemak pada mesenterika
atau melepaskan apendiks epiploika. Garis jahitan dimulai pada dinding posterior / mesenterika,
berjalan di atas dan lebih ke arah pertemuan kedua sisi, lalu diikat anterior (di perbatasan
mesenterika). Rahasianya adalah mengambil jahitan secara meluas melalui submukosa,
muskularis, dan serosa serta menghindari mukosa (mengambil jahitan besar di dalam, jahitan
kecil di luar). Teknik penjahitan ini dikenal sebagai ekstra mukosa atau sero-submukosa. Jarum
keluar atau masuk melalui sisi serosa dengan ukuran 5-7 mm dari sisi usus. Sedangkan jarak
antara masing-masing jahitan 3-4 mm. Setiap jahitan harus memiliki tekanan yang cukup sesuai
dengan perkiraan untuk menghindari strangulasi jaringan. Teknik ini sesuai dengan versi end-toside dan side-to-side dan rutin digunakan pada anastomosis vaskular. Teknik di atas digunakan
pada traktus gastrointestinal dari esophagus sampai ke rektum.
Pengujian Anastomosis
Anastomosis yang dilakukan dengan benar seharusnya tidak bocor. Secara rutin kita
harus mengecek simple anastomosis intraabdominal intestinal. Secara umum untuk anastomosis
dilakukan pencubitan menggunakan klem untuk mengkonfirmasi apakah lumen adekuat pada
saat menggunakan teknik single layer. Anastomosis pada rektum bagian bawah harus diuji,
dengan simple klem pada bagian atas usus yang di anastomosis, isi pelvis dengan salin atau
masukkan udara ke dalam rektum. Jika terdapat gelembung udara harus diobservasi apakah
terdapat kebocoran atau tidak.
Kapan tidak dilakukan anastomosis?
Untuk mengetahui kapan tidak dilakukan anastomosis adalah dengan mengetahui praktis
standar bahwa kita harus menghindari garis jahitan kolon selama operasi emergensi untuk
trauma, obstruksi, atau perforasi. Tapi waktu berubah; selama Perang Dunia II kolostomi adalah
wajib bagi setiap cedera kolon. Selanjutnya, tiga atau dua tahap prosedur untuk obstruksi kolon
digantikan oleh satu langkah reseksi anastomosis.

Hal-hal yang harus diperhatikan ketika akan melakukan anastomosis yaitu: kondisi
pasien, usus, dan rongga peritoneum. Umumnya, kita akan menghindari anastomosis kolon jika
didapatkan adanya penyebaran infeksi intra-abdomen (menunjukkan adanya kontaminasi).
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kita untuk tidak melakukan anastomosis:
- peritonitis difus
- Peritonitis pasca operasi
- kebocoran anastomosis
- Iskemia mesenterika
- Edema usus ekstrim/ distensi
- Malnutrisi ekstrim
- Asupan steroid kronis
- Pasien yang tidak stabil
Kesimpulan
Anastomosis intestinal adalah bagian dari operasi darurat yang bertujuan untuk
menyelamatkan nyawa dan mengurangi morbiditas. Peluang untuk keberhasilan anastomosis
sesuai dengan metode yang dipilih secara selektif dan penguasaan terhadap teknik anastomosis
yang digunakan.