D.

Nursing Care Planing (NCP)

Tanggal/Jam
16 Maret 2009

No.DP
1

Tujuan
Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selama 3 x 24
jam jalan bafas klien kembali normal.
Airway Patency/Kepatenan jalan nafas dengan
kriteria hasil :
1.
Panas tidak ada (36,50C 370C)
2.
Cemas tidak ada
3.
Obstruksi tidak ada
4.
RR dalam batas normal (16x/mnt
20x/mnt)
5.
Irama pernafasan dalam batas
normal (teratur)
6.
Pengeluaran sputum dari jalan nafas

Intervensi
Airway Management/Manajemen jalan nafas
1.
Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
2.
Jika perlu, lakukan terapi fisik (dada)
3.
Auskultasi suara nafas, catat daerah yang terjadi
penurunan atau tidak adanya ventilasi
4.
Atur intake cairan agar seimbang
5.
Atur posisi untuk mengurangi dyspnea
6.
Monitor status pernafasan dan oksigenasi
Cough Enhancement/Manajemen batuk
1.
Monitor hasil dari tes fungsi paru, kapasitas vital secara
teratur, maksimal inspirasi dan ekspirasi paru
2.
Dorong/anjurkan nafas dalam dan panjang serta batuk
3.
Ajarkan cara batuk efektif
4.
Lakukan fisioterapi dada

Tanggal/Jam
16 Maret 2009

No.DP
2

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24
jam klien menunjukkan tidur, dengan kriteria hasil:
1. Jumlah jam tidur tidak terganggu (4)
2. Tidak ada masalah dengan pola, kualitas, dan
rutinitas tidur atau istirahat (5)
3. Perasaan segar setelah tidur atau istirahat (5)
4. Terjaga dengan waktu yang sesuai (5)

Intervensi
Peningkatan Tidur :
1. Pantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor
fisik (misalnya apneu saat tidur, sumbatan jalan nafas, nyeri/
ketidaknyamanan, dan sering berkemih), atau faktor-faktor
psikologis (misalnya ketakutan atau ansietas) yang dapat
mengganggu pola tidur klien
2. Berikan lingkungan yang tenang, damai dan meminimalkan
gangguan
3. Ajarkan klien untuk menghindari makanan dan minuman
pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur
4. Lakukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi dan
sentuhan afektif
5. Berikan tidur siang, jika diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan tidur
6. Kelompokkan aktivitas perawatan untuk meminimalkan
tindakan yang dapat membangunkan; berikan siklus tidur
minimal 90 menit

Tanggal/Jam
16 Maret 2009

No.DP
3

Tujuan
Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Manajemen Nutrisi
jam klien menunjukan status nutrisi adekuat. Dengan
1.
Kaji adanya alergi makanan.
kriteria hasil:
2.
Kaji makanan yang disukai oleh klien.
1. BB stabil (IMT=18-23)
3.
Kolaborasi team gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih
2. Tingkat energi adekuat
sesuai dengan kebutuhan klien.
3. Masukan nutrisi adekuat
4.
Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.
5.
Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup
serat untuk mencegah konstipasi.
6.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
7.
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
Monitor Nutrisi
1.
Monitor BB setiap hari.
2.
Kaji respon klien terhadap situasi yang mengharuskan
klien makan.
3.
Kaji interaksi orang tua dan anak selama makan.
4.
Monitor lingkungan selama makan.
5.
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan
dengan waktu klien makan.
6.
Kaji adanya mual muntah.
7.
Kaji adanya gangguan dalam proses mastikasi/input
makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb.
8.
Monitor intake nutrisi dan kalori.
9.
Kaji kadar energi, kelemahan dan kelelahan.

Tanggal/Jam
16 Maret 2009

No.DP
4

Tujuan
Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari
secara manidir dengan kriteria hasil:
1. Perawatan diri adekuat
2. Tekanan darah normal (110/70mmHg)
3. Pernafasan normal (16-20 x/mnt)
4. Tidak merasa lelah

Intervensi
Terapi aktivitas
1. Bantu klien untuk memilih aktivitas yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologis dan sosial.
2. Bantu klien untuk menjadwalkan aktivitas sehari-harinya
3. Lakukan aktivitas rutin (ambulasi, berpindah, berputar)
4. Berikan aktivitas motorik untuk mengurangi ketegangan
otot.
5. Kaji respon emosional, fisik, sosial terhadap aktivitas.
Manajemen energi
1. Kaji aktivitas apa saja yang boleh dilakukan klien.
2. Kaji adanya kelelahan yang berlebihan baik secara fisik
maupun secara emosional
3. Kolaborasi dengan tim gizi untuk intake nutrisinya
4. Atur aktivitas fisik untuk mengurangi penggunaan suplai O2
bagi fungsi vital
5. Ukur TTV klien secara periodik
6. Beri tahu klien/keluarga bagaimana cara melakukan aktivitas
terjadwal.

Tanggal/Jam
16 Maret 2009

No.DP
5

Tujuan
Setelah dilakukan TP selama 3 x 24 jam tingkat
kenyamanan klien meningkat. Dengan kriteria hasil:
1. Level nyeri pada skala 2-3
2. Klien dapat melaporkan nyeri pada petugas dan
menyatakan kenyamanan fisik dan psikologis

Intervensi
Manajemen nyeri :
1. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien sebelumnya.
4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non
farmakologis).
7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll)
untuk mengetasi nyeri..
8. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
9. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.
Administrasi analgetik :.
1. Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan
frekuensi.
2. Cek riwayat alergi..
3. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis
optimal.
4. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik.
5. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul.
6. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek
samping.

Tanggal/Jam

No.DP

Tujuan

Intervensi

16 Maret 2009

E. Implementasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 Self Care Assistence

jam klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari.
1. Bantu ADL klien selagi klien belum mampu mandiri
Self Care : Activities Daily Living (ADL) dengan 2. Pahami semua kebutuhan ADL klien
kriteria hasil:
3. Pahami bahasa-bahasa atau pengungkapan non verbal klien
1.
Berpakaian : 4
akan kebutuhan ADL
2.
Toileting : 4
4. Libatkan klien dalam pemenuhan ADLnya
3.
Mandi : 4
5. Libatkan orang yang berarti dan layanan pendukung bila
4.
Higiene : 4
dibutuhkan
5.
Kebersihan mulut : 4
6. Gunakan sumber-sumber atau fasilitas yang ada untuk
6.
Ambulasi : berjalan : 4
mendukung self care
7.
Berpindah : 4
7. Ajari klien untuk melakukan self care secara bertahap
8. Ajarkan penggunaan modalitas terapi dan bantuan
Keterangan :
mobilisasi secara aman (lakukan supervisi agar
1 : Tergantung, tidak ada partisipasi
keamnanannya terjamin)
2 : Memerlukan bantuan orang dan alat
9. Evaluasi kemampuan klien untuk melakukan self care di
3 : Memerlukan bantuan orang
RS
4 : Tidak tergantung, dengan bantuan alat
10. Beri reinforcement atas upaya dan keberhasilan dalam
5 : Tidak tergantung sempurna/mandiri
melakukan self care

Tgl/Jam

No. DP

17 Maret 09
10.00
10.05
10.20

10.30
15.30
15.45

18 Maret 09
14.15
14.30
14.45
15.00
15.15
15.20
15.30
17.00

19 Maret 09
07.30

Implementasi

Evaluasi

1. Mengkaji keluhan klien

2. Memeriksa TD, N, RR, T klien
3. Mengauskultasi suara nafas, mencatat daerah yang terjadi
penurunan atau tidak adanya ventilasi
4. Memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
5. Mengajarkan cara batuk efektif
6. Mengauskultasi suara nafas, mencatat daerah yang terjadi
penurunan atau tidak adanya ventilasi

S : Klien mengatkan dahak masih mengganggu

pernafasan
O : TD = 130/90 mmHg
N = 90x/mnt
RR = 30x/mnt
T = 370C
Klien dapat melakukan batuk efektif
Suara nafas : ronkhi basah pada dada kanan
A : Masalah bersihan jalan nafas tertatasi
sebagian
P : Modifikasi intervensi pengeluaran dahak
dengan batuk efektif dan fisioterapi dada

1. Mengkaji keluhan klien

2. Memeriksa TD, N, RR, T klien
3. Mengauskultasi suara nafas, mencatat daerah yang
terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi
4. Melakukan batuk efektif dan fisioterapi dada
5. Monitor status pernafasan
6. Mengatur intake cairan agar seimbang
7. Mengatur posisi untuk mengurangi dyspnea
8. Membaca hasil rontgen klien

S : Klien mengatkan dahak sudah bisa

dikeluarkan
O : TD = 120/80 mmHg
N = 86x/mnt
RR = 26x/mnt
T = 38,90C
Klien dapat melakukan batuk efektif dan
fisioterapi dada
Suara nafas : ronkhi basah pada dada kanan
A : Masalah bersihan jalan nafas tertatasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi pengeluaran dahak
dengan batuk efektif dan fisioterapi dada

1. Mengkaji keluhan klien

S : Klien mengatkan dahak sudah bisa

Paraf

07.40

Tgl/Jam

No. DP

2. Memeriksa TD, N, RR, T klien dan mengauskultasi suara

nafas, mencatat daerah yang terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasi

dikeluarkan
O : TD = 150/90 mmHg
N = 100x/mnt
RR = 24x/mnt
T = 38,50C
Suara nafas : ronkhi basah pada dada kanan
A : Masalah bersihan jalan nafas tertatasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi menganjurkan klien
untuk melakukan batuk efektif secara
mandiri

Implementasi

Evaluasi

Paraf

17 Maret 09
10.00
10.05
10.30

10.35
12.30

18 Maret 09
20.30

Tgl/Jam

No. DP

1. Memantau pola tidur klien

2. Mencatat faktor-faktor penyebab gangguan tidur
3. Mengajarkan klien untuk menghindari makanan dan
minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur
4. Memberikan lingkungan yang tenang, damai dan
meminimalkan gangguan
5. Menganjurkan tidur siang, untuk memenuhi kebutuhan
tidur

S : Klien mengatkan belum dapat tidur pulas

dan sering terbangun di malam hari
O : Mata klien tampak sayu
TD = 130/90 mmHg
A : Masalah gangguan pola tidur belum tertatasi
P : Modifikasi intervensi dengan melakukan
pijatan

1. Melakukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi dan

sentuhan afektif

S : Klien mengatkan sudah bisa tidur namun

masih sering terbangun
O : TD = 120/80 mmHg
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi pijatan oleh keluarga

Implementasi

Evaluasi

Paraf

17 Maret 09
10.00
10.15
10.20
12.00
18 Maret 09
16.30
16.35
16.40
16.45
16.50
17.00

3
1. Menanyakan pada keluarga adanya alergi makanan dan
makanan yang disukai oleh klien.
2. Menganjurkan klien untuk meningkatkan asupan
nutrisinya dengan makan sedikit-sedikit tapi sering.
3. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
4. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.

S : Klien mengatakan lidahnya terasa pahit dan

mual kalau makan
O : Pada rongga mulut terlihat sariawan,
makanan masih tersisa porsi
A : Masalah nutrisi belum teratasi
P : Modifikasi intervensi untuk menganjurkan
makan sedikit-sedikit tapi sering.

1. Memonitor respon klien terhadap situasi yang

mengharuskan klien makan.
2. Memonitor interaksi orang tua dan anak selama makan.
3. Memonitor lingkungan selama makan.
4. Memonitor adanya mual muntah.
5. Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input
makanan : sariawan.

S : Klien mengatkan belum bisa makan, makan

hanya 2 sendok saja
O : Pada rongga mulut terlihat sariawan,
makanan masih tersisa porsi
A : Masalah nutrisi belum tertatasi
P : Lanjutkan intervensi agar keluarga
menganjurkan klien untuk makan