Struma non toxic nodusa

406138106

Angelina Siyo

LAPORAN KASUS BEDAH

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. RH

Umur

: 26 tahun

Alamat

: Mejobo 03/01, Kudus

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan : Menikah

II.

No RM

: 700411

Dirawat di

: Bougenvile 3

Masuk RS

: 4 Januari 2015

ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 6 Januari 2015 jam 12.25

Keluhan Utama
Benjolan di leher kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli Bedah RSD dr. Lukmonohadi dengan keluhan benjolan
di leher sebelah kanan sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan pada awalnya teraba
sebesar satu ruas jari kelingking pasien,kemudian semakin lama semakin
membesar. pasien merasa setiap menelan benjolan ikut bergerak naik. Pasien
tidak merasakan nyeri maupun kemerahan pada benjolan. Tidak terjadi
gangguan menelan,perubahan suara menjadi serak,sesak
napas,demam,mual,muntah,sering berkeringat,berdebar-debar,gemetar,
maupun gangguan tidur. Penurunan berat badan disangkal pasien. Siklus

Struma non toxic nodusa

406138106

Angelina Siyo

menstruasi normal,BAK lancar,BAB normal,tidak ada diare. Pasien

mengatakan bahwa ia biasa menggunakan garam beriodium

Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat penyakit TB kelenjar (-)
o Riwayat terpapar radiasi (-)

III.

Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat keluhan yang sama (benjolan di leher) pada keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK (6 Januari 2015 pukul 12.25)

Keadaan umum : Baik

Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital:
o Tekanan darah 120/80 mmHg
o Nadi 90x/menit
o Suhu 36,8C
o Frekuensi nafas 20x/menit

STATUS GENERALISATA
Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor,

diameter 3 mm, reflex cahaya +/+,eksoftalmus (-)

Telinga

: bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, otore -/-,

kelenjar pre dan retroaurikuler tidak teraba membesar

Hidung

: bentuk normal, rinore -/-, epistaksis -/-, nafas cuping

hidung (-)

Leher

: I: terlihat benjolan dileher sebelah kanan,berbentuk

bulat,tidak terlihat tanda radang,tidak ada deviasi trakea
Pa: teraba benjolan di leher sebelah kanan,diameter
3cm,konsistensi kenyal, permukaan licin,ikut bergerak
naik saat menelan,
2

Struma non toxic nodusa

406138106

Angelina Siyo

A: bruit (-)
Mulut

: bentuk normal, bibir kering (-), sianosis (-)

Thoraks
-

Jantung
Inspeksi

:pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

:pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula

sinistra

Perkusi

:batas atas jantung di sela iga III linea parasternal sinistra

batas kanan jantung di sela iga IV linea parasternal dekstra
batas kiri jantung di sela iga V linea midclavicula sinistra

Auskultasi :bunyi jantung I dan II tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
-

Paru-paru
Inspeksi

:simetris dalam diam dan pergerakan, tidak tampak retraksi

pada sela intercostal

Palpasi

:stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi

:sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi :suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen

Inspeksi

: perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit, gerakan

peristaltic usus (-), benjolan (-), pulsasi pada regio
epigastrik (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketok ginjal -/-

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) pada regio
iliaka, nyeri tekan lepas area McBurney (-), massa (-),
ballottement ginjal -/-

Ekstremitas

: edema (-), deformitas (-), akral hangat, capillary refill

time < 2 detik

Genitalia eksterna : Tidak dilakukan pemeriksaan

3

Struma non toxic nodusa

406138106

Angelina Siyo

Tulang belakang

: gibbus (-), skoliosis(-), lordosis (-), kyphosis(-)

Kulit

: turgor baik, pucat (-), sianosis (-)

STATUS LOKALIS
Regio Leher
Inspeksi

: terlihat

benjolan

dileher

sebelah

kanan,berbentuk

bulat,tidak terlihat tanda radang,tidak ada devisi trakea

Palpasi

: teraba

benjolan

di

leher

sebelah

kanan,diameter

3cm,konsistensi kenyal, permukaan licin,ikut bergerak naik saat menelan

Auskultasi : bruit (-)

INDEKS NEW CASTLE

Hasil perhitungan: eutiroid (skor 11)

INDEKS WAYNE

Struma non toxic nodusa

406138106

Angelina Siyo

Hasil perhitungan: < 20,bukan hipertiroid

IV.

V.

ASSESSMENT

Diagnosa kerja
Suspect struma non toxic nodusa

Diagnosa banding
Keganasan tiroid
Limfadenopati colli

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah (4Januari2015)

Struma non toxic nodusa

406138106

Angelina Siyo

PEMERIKSAAN
HASIL
HEMATOLOGI
Hema Rutin 5 Diff
KIMIA KLINIK
Hemoglobin
12,3
Ureum
L
13,1
Eritrosit
4,42
Creatinin
0,7 42,1
Hematokrit
CKMB
17 315
Trombosit
Leukosit
8,5
Netrofil
66,7
Limfosit
L
23,8
Monosit
4,7
Eosinofil
3,4
Basofil
0.9
MCH
27,8
MCHCL
29,2
MCV
95,2
RDW
13,3
MPV
9,8
PDW
10,4
Masa perdarahan / pembekuan
Masa perdarahan
1 30
Masa pembekuan
5 30
REAKSI IMUNOLOGI
HIV
Non reaktif
HbsAg
Non reaktif

VI.

SATUAN
g/dL
mg/dLjt/l
Mg/dL %
U/L10^3 / l
10^3 / l
%
%
%
%
%
Pg
g/dL
fL
%
fL
fL

NORMAL
14.0 18.0
19 -4.5
44 5.9
0,6 40
1,3 52
< 24150 400
4.0 12.0
50 70
25 40
28
24
01
27.0 31.0
33.0 37.0
79.0 99.0
10.0 15.0
6.5 11.0
10.0 18.0
15
26
Non reaktif
Non reaktif

RESUME
Telah diperiksa seorang wanita berumur 26 tahun dengan keluhan benjolan di
leher sebelah kanan sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan semakin membesar, setiap
menelan benjolan ikut bergerak naik. Gangguan menelan,perubahan suara
menjadi

serak,sesak napas,demam,mual,muntah,sering berkeringat,berdebar-

debar,gemetar, maupun gangguan tidur disangkal. Siklus menstruasi normal,BAK

lancer,BAB normal,tidak ada diare.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan:

Regio Leher
Inspeksi

: terlihat

benjolan

dileher

sebelah

kanan,berbentuk

bulat,tidak terlihat tanda radang,tidak ada deviasi trakea

Struma non toxic nodusa

406138106
Palpasi

Angelina Siyo
teraba

benjolan

di

leher

sebelah

kanan,diameter

3cm,konsistensi kenyal, permukaan licin,ikut bergerak naik

saat menelan
Auskultasi

: bruit (-)

VII. DIAGNOSIS PASTI

Suspect struma difus nodusa

VIII. PENATALAKSANAAN
Dilakukan lobektomi
Diagnosis post operasi : struma non toxic nodusa
Instruksi post operasi:
Infus RL 20 tpm
Injeksi cefotaxime 2x1 gram
Injeksi ketorolac 3x1 ampul
Injeksi kalnex 3x500mg\
Diet nasi

IX.

PROGNOSIS

Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

:
:
:

bonam
bonam
bonam