Anda di halaman 1dari 5

Laporan Kasus

SEORANG LAKI-LAKI 16 TAHUN DENGAN CIDERA KEPALA


RINGAN GCS E3V5M6, SUSPECT FRAKTUR RIMA ORBITA DEKSTRA
MEDIAL, VULNUS APPERTUM REGIO PALPEBRA SUPERIOR
SINISTRA, VULNUS APPERTUM REGIO LABIALIS INFERIOR,
VULNUS EKSKORIASI REGIO MIDFACIAL
Periode : 10 16 Agustus 2015

Oleh :
Puspa Damayanti

G99132007

Pembimbing :
dr. Dewi Haryati K, SpBP, SpBP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

BAB I
STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
I. Identitas Pasien
Nama
: An. FB
Umur
: 16 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Kaplingan RT/RW 04/02 Jebres Surakarta
Tanggal masuk : 6 Agustus 2015
Tanggal periksa : 10 Agustus 2015
Status pembayaran : BPJS
II. Keluhan Utama
Nyeri pada wajah dan kepala setelah kecelakaan lalu lintas
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 2 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami
kecelakaan motor dan terjatuh sendiri. Saat kecelakaan pasien dalam keadaan
mabuk. Sesaat setelah kecelakan pasien mengalami pingsan, mimisan (-), kejang
(-). Oleh penolong pasien langsung dibawa ke RSDM untuk mendapatkan
pertolongan. Saat ini pasien masih mengeluhkan adanya pusing, mual (-), muntah
(-).
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi obat
Riwayat darah tinggi
Riwayat sakit gula
Riwayat penyakit jantung
Riwayat trauma sebelumnya
Riwayat mondok sebelumnya
V. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat alergi obat
Riwayat hipertensi
Riwayat Diabetes Mellitus
Riwayat penyakit jantung
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Primary Survey

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

a. Airway : bebas
b. Breathing :
Inspeksi

: Pengembangan dinding dada kanan = kiri

Palpasi : krepitasi (-/-), nyeri tekan (-/-)


Perkusi : sonor/ sonor
Auskultasi

: SDV (+/+), ST (-/-)

c. Circulation
: tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 88 x/menit
d. Disability : GCS E3V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor ( 3mm/3 mm),
lateraslisasi (-/-)

e. Exposure : suhu 36,8C


2. Secondary Survey
a.Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang, gizi kesan
cukup.
b. Kepala : mesocephal, jejas (+), alopesia areata (-)
c.Mata
: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),diplopia
(-/-).
d. Telinga: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid
(-/-), nyeri tragus (-/-), massa abnormal (-/-)
e.Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-),
secret (-), keluar darah (-), krepitasi (-), rhinnorhea (-)
f. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-),
maloklusi (-).
g. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi
(-), nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat.
h. Thorak : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-).
i. Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis teraba, tidak kuat angkat.

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising (-).

j. Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan sama dengan kiri.

Palpasi

: fremitus raba kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-/-).

Perkusi

: sonor/sonor.

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+) normal,suara tambahan (-/-)


k. Abdomen

Inspeksi

: distended (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)


l. Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK
nanah (-), nyeri BAK (-).
m. Ekstremitas : Akral dingin

Oedema

n. Status Lokalis
1. Regio Rima Orbita Dekstra Medial
Look

: hematom (+), oedem (+)

Feel

: Nyeri tekan (+), krepitasi (-)

2. Regio Palpebra Superior Sinistra


Look

: Tampak vulnus appertum ukuran 2 x 2 x 0,5 cm, hematom

(+)
Feel

: Nyeri tekan (+)

3. Regio Midfacial
Look

: Tampak vulnus ekskoriasi, hematom (-), oedem (-)

Feel

: Nyeri tekan (+)

4. Regio Labialis Inferior


Look

: Tampak vulnus appertum ukuran 2 x 2 x 1 cm, hematom


(+)

Feel

: Nyeri tekan (+)

IV. DIAGNOSIS
Cidera kepala ringan GCS E3V5M6
Suspect fraktur rima orbita dekstra medial
Vulnus appertum regio palpebra superior sinistra
Vulnus appertum regio labialis inferior
Vulnus ekskoriasi regio midfacial
VI. PLANNING
Cek darah lengkap
CT Scan kepala
Foto Ro kepala
Pro ORIF + vulnus repair