BAB I

REKAM MEDIK
Masuk RSUD Talang Ubi

: 11 Januari 2015

Pukul

: 16.00 WIB

A. IDENTITAS
- Nama

: An. F

- Jenis Kelamin

: Laki-laki

- Umur

: 8 tahun

- Pekerjaan

: Pelajar

- Alamat

: Talang Subur

- Agama

: Islam

- Bangsa

: Indonesia

- Nama Ayah

: Tn.M

Umur

: 43 tahun

Pekerjaan

: Buruh

Pendidikan

: SD

- Nama Ibu

: Ny.B

Umur

: 34 tahun

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SD

- Hubungan dengan orang tua

: Anak kandung

B. ANAMNESIS ( alloanamnesis dari ibu pasien, tanggal 11 Januari 2015)

Keluhan Utama
Badan semakin lemas.

Riwayat Perjalanan Penyakit

3 hari SMRS, ibu pasien mengeluh anaknya mencret. BAB cair > 5x/hari, cair >
ampas, warna kekuningan, darah (-), lendir (-), BAB seperti air cucian beras (-). Mual
(-), muntah (-), demam (-). Pasien masih kuat makan dan minum. Anak masih aktif
dalam bermain. Ibu tidak membawa pasien berobat.

 2 jam SMRS, ibu pasien mengeluh anaknya semakin lemas satu hari ini. Pasien
masih mencret, BAB cair > 10x/hari. BAB cair semua, warna kekuningan, darah (-),
lendir (-), BAB seperti air cucian beras (-). Mual (+), muntah (+), >5x/hari, isi apa
yang dimakan, darah (-). Demam (+), demam ringan (+), batuk-pilek (-). Ibu pasien
mengeluh anaknya tidak mau makan dan minum lagi. Anaknya selalu mengantuk. Ibu
pasien membawa pasien ke UGD RSUD Talang Ubi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah beberapa kali mengalami mencret seperti ini dalam tiga bulan terakhir.
Ibu pasien mengaku membawa anaknya berobat ke bidan dan sembuh.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Dalam keluarga pasien, ibu dan adik pasien sering juga mengalami mencret seperti
yang diderita pasien.

Riwayat Kehamilan
Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan di dekat
rumahnya dan tidak ada keluhan berarti,

Riwayat Persalinan
Pasien lahir di rumah bersalin ditolong oleh bidan. Bayi lahir cukup bulan, spontan,
dan langsung menangis, tidak ada cacat, berat badan lahir 2800 gr, panjang badan 50
cm, saat lahir tubuh berwarna merah dan langsung menangis.

Riwayat Imunisasi
BCG

: 1x, usia 2 bulan

Polio

: 4x, usia 0,2,4, dan 6 bulan

DPT

: 3x, usia 2,4, dan 6 bulan

Campak

: 9 bulan

Kesan

: Imunisasi lengkap

Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan

- Usia 1 tahun

: Berdiri tanpa berpegangan

2

- Usia 1,3 tahun

: Berjalan, berbicara dua kata

- Usia 1,5 tahun

: Berbicara beberapa kata

- Usia 2 tahun

: Menunjuk gambar, menunjuk bagian tubuh, mengabungkan

beberapa kata.

- Usia 2,5 tahun

: Melompat

- Usia 3 tahun

: Dapat berkomunikasi 2 arah dengan baik

Kesan

: Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia.

Riwayat Makan Minum Anak

- Usia 0-6 bulan

: mengonsumsi ASI diselingi dengan susu formula, frekuensi

minum sebanak anak mau, biasanya lebih dari 8 kali dan lama menyusui 10 menit,
bergantian kiri dan kanan.
- Usia 6-8 bulan

: mengonsumsi bubur susu 2-3 kali sehari diselingi dengan ASI

jika bayi lapar, ditambah buah pisang atau pepaya bila ada.
- Usia 8-12 bulan

: mengonsumsi bubur nasi 3 kali sehari satu mangkok kecil

dengan sayur-sayuran, lauk ikan atau tempe, dengan diselingi dengan ASI jika bayi
masih lapar. Ditambah buah pepaya atau pisang bila ada.
- Usia 1 tahun-sekarang: sudah diperkenalkan dengan makanan dewasa dengan
sayur bervariasi dan lauk ikan, ayam atau tahu-tempe, porsi menyesuaikan, 3 kali
sehari. Buah pepaya/pisang/jeruk dengan jumlah sesuai selera anak.
Kesan : kualitas dan kuantitas cukup.
C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Present
- Keadaan Umum

: Tampak sakit berat

- Kesadaran

: Compos mentis

- Frekuensi Nadi

: 128 x/menit

- Frekuensi Pernapasan

: 28 x/menit

- Suhu

: 36,7 0c

- BB

: 30 kg

- TB

: 125 cm

II. Status Generalis

3

Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

- Pucat

: ada

- Sianosis

: tidak ada

- Ikterus

: tidak ada

- Perdarahan

: tidak ada

- Turgor

: kembali sangat lambat

- Pembesaran KBG

: tidak ada

Kepala
- Bentuk

: Bulat, simetris

- Rambut

: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut

- Mata

: Kelopak mata sangat cekung, konjungtiva anemis, sklera tidak

ikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+)

- Telinga

: Daun telinga bentuk normal, simetris, serumen (-)

- Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi tidak ada, pernafasan cuping hidung

(-), sekret (-)

- Mulut

:Bibir sangat kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, T1-T1 tidak

membesar, faring tidak hiperemis.

Leher
- Bentuk

: Simetris

- Trakea

: Di tengah

- KGB

: Tidak membesar

- Kaku kuduk

: Tidak ada

Toraks
- Bentuk

: Simetris

Jantung
- Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi

: Ikterus kordis teraba di sela iga IV garis midclavicularis sinistra

- Perkusi

: Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra

Batas kanan sela iga IV garis parasternal dextra

- Auskultasi

: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

4

Paru-Paru
Anterior
Bentuk dan

Inspeksi

Posterior
pergerakan Bentuk dan

hemithoraks kiri = kanan

pergerakan

hemithoraks kiri = kanan

Palpasi

Retraksi (-)
Retraksi (-)
Fremitus taktil hemithoraks Fremitus taktil hemithoraks

Perkusi
Auskultasi

kiri = kanan
Sonor
Vesikuler +/+

kiri = kanan
Sonor
Vesikuler +/+

Ronkhi -/-

Ronkhi -/-

Wheezing -/-

Wheezing -/-

Abdomen
- Inspeksi

: Datar dan simetris

- Palpasi

: Nyeri tekan (-). Turgor kembali sangat lambat, hepar dan lien tidak

teraba.
- Perkusi

: Timpani

- Auskultasi

: Bising usus (+) meningkat

Genitalia Externa
- Kelamin

: Laki-laki, tidak ada kelainan.

Pemeriksaan Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk

: Tidak ada

Kernig Test

: Tidak ada

Lasseque test

: Tidak ada

Brudzinsky I

: Tidak ada

Brudzinsky II

: Tidak ada

Sistem Motorik
Penilaian
Gerak
Kekuatan otot
Tonus

Superior ka/ki
Lemas/lemas
4/4
Hipotonus/hipotonus
5

Inferior ka/ki
Lemas/lemas
4/4
Hipotonus/hipotonus

Klonus
Atropi
Kesan sistem motorik

-/Eutropi/eutropi
: hipotonus

-/Eutropi/eutropi

Refleks Fisiologis
- Bicep

: (+/+)

- Pattela

: (+/+)

- Tricep

: (+/+)

- Achiles

: (+/+)

Susunan saraf otonom

- Miksi

: normal

- Defekasi

: normal

- Salivasi

: normal

Kesan

: normal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (11 Januari 2015)

Darah Rutin
Hemoglobin

: 11.1 g/dl

(N : 14-18 g/dl)

Hematokrit

: 44 vol%

(N : 40-48 vol%)

Leukosit

: 15.000 mm

(N : 5000-10000/mm)

Trombosit

: 498000 mm

(N : 200000-500000/mm)

Eritrosit

: 5,1 juta/mm3

Hitung jenis

: 0/0/0/73/13/14

Widal

: (-)

DDR

: (-)

E. DIAGNOSIS KERJA
Diare Cair Akut Dengan Dehidrasi Berat
F. PENATALAKSANAAN

O2 2 liter/menit nasal kanule

IVFD RL 900 cc selama 30 menit (10 gtt/menit makro)

6

Maintenance IVFD RL 2100 cc selama 2,5 jam (3 gtt/menit makro)

Drip Ceftriaxon 750 mg i.v. dalam 100cc Nacl setiap 12 jam setelah terehidrasi.

Oralit semau anak.

Zink sirup 1x20 mg

G. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: Bonam
: Bonam