Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Ji-oo Kim, M.D., pPh.D., dan David s Zee, M.D.

Seorang wanita berusia 58 tahun mencari perawatan dokter primer setelah mengalami vertigo
dan rasa tidak seimbang disertai dengan mual dan muntah, yang dimulai saat pagi hari ketika
ia bangun tidur. Vertigo tersebut berhenti dalam waktu kurang dari satu menit tetapi munc`ul
kembali ketika ia tiduran di kasur, berguling di kasur atau bangun kembali. Ia mengatakan
tidak adanya tinitus atau penurunan pendengaran. Bagaimana seharusnya pasien ini
dievaluasi dan diterapi?
Problem Klinis
BPPV sejauh ini merupakan jenis vertigo yang paling umum, dengan prevalensi antara 10,7
dan 64,0 kasus per 100.000 populasi dan prevalensi seumur hidup 2,4%. 1,2 Kondisi ini
ditandai dengan sensasi berputar singkat, biasanya berakhir kurang dari satu menit, yang
biasanya diinduksi oleh perubahan posisi kepala yang berpengaruh pada gravitasi. 3,4 Vertigo
khususnya berkembang ketika pasien akan tidur atau bangun dari tidur, berguling di kasur,
posisi kepala yang miring ke belakang atau ke depan. 3 Walaupun pasien dengan BPPV
terkadang mengalami pusing yang persisten dan rasa tidak seimbang, anamnesis riwayat
harus diambil dengan hati-hati untuk membuktikan bahwa gejala tersebut diperberat dengan
perubahan posisi kepala.4 Banyak pasien juga mengalami mual, terkadang muntah. Serangan
BPPV biasanya tidak diketahui penyebabnya, walaupun pada beberapa kasus hal ini
dihubungkan dengan trauma kepala, posisi telentang yang lama (contohnya pada salon
rambut dan tindakan medis pada gigi), atau berbagai macam kelainan pada telinga bagian
dalam.3 Remisi spontan dan rekurensi sering terjadi; insidensi per tahun dari rekurensinya
sekitar 15%.5 Pasien dengan BPPV meningkatkan risiko penurunan performa aktivitas seharihari.6

Prevalensi BPPV idiopatik meningkat pada orang tua dan perempuan, dengan onset puncak
antara 50 dan 60 tahun dan rasio perempuan-laki-laki 2:1 sampai 3:1. 2,3 BPPV juga telah
dilaporkan terkait dengan osteopenia atau osteoporosis dan dengan penurunan tingkat serum
vitamin D - asosiasi yang tidak dijelaskan dengan usia atau sex.7,8 Proses patofisiologi
mendasar dalam BPPV melibatkan lepasnya otokonia dari makula otolith utrikular yang
masuk ke kanalis semisirkularis. Ketika ada perubahan dalam posisi statis kepala yang
berhubungan dengan gravitasi, debris otolith bergerak ke posisi baru dalam kanalis
semisirkularis, menyebabkan rasa sensasi rotasi palsu. BPPV biasanya timbul dari
posterior kanalis semisirkularis, kanal yang paling tergantung dengan gravitasi; Jenis ini
BPPV ini menyumbang 60 sampai 90% dari semua kasus. 4 BPPV jarang melibatkan kanalis
semisirkularis anterior, mungkin karena posisi teratas dalam labirin, di mana debris otolith
tidak mungkin terjebak.10

Poin Klinis Kunci

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

BPPV, sejauh ini merupakan penyebab vertigo yang paling umum, yang ditandai
dengan sensasi berputar singkat, yang diinduksi oleh perubahan posisi kepala yang

berhubungan dengan gravitasi.

BPPV melibatkan kanal posterior (tipe yang paling umum) didiagnosis dengan adanya
nistagmus pada arah ke atas dan torsional, seperti yang terlihat pada pasien yang

berbaring dengan manuver Dix-Hallpike.

BPPV melibatkan kanal horisontal ditandai dengan nystagmus geotropic (ke bawah)
atau

apogeotropic

(ke

atas)

ketika

kepala

berpaling

ke

kedua

sisi

sementara pasien dalam posisi terlentang.

Manuver canalith-reposisi (misalnya, Epley dan manuver Semont untuk kanal
posterior) efektif untuk pengobatan BPPV.

Strategi dan Bukti

BPPV harus dibedakan dari yang lain, penyebab vertigo akut atau episodik (Tabel 1).Sebuah
anamnesis dan pemeriksaan neurologis sering memungkinkan untuk diferensiasi antara
stroke, neuritis vestibular, dan BPPV. Pemeriksaan harus mencakup pengujian gerakan mata
untuk nistagmus berkelanjutan, ketidaksegarisan mata vertikal, dan pola respon vestibular
yang mengarah kepada penyebab dari sentral. Tes tersebut dilaporkan lebih akurat untuk
diagnosis stroke daripada CT scan atau penggunaan MRI. 10,11 Diagnosis BPPV didukung jika
perubahan posisi kepala sehubungan dengan gravitasi memprovokasi gejala dan diperoleh
pola karakteristik dari BPPV. Karena sebagian besar dokter tidak lazim dengan anatomi
kanalis semisirkularis di tengkorak, hal ini bisa mempersulit dalam menafsirkan nistagmus
dan melakukan manuver yang benar.
BPPV terkadang melibatkan kanal multipel pada satu telinga maupun bilateral, yang
membuat sulit untuk mengidentifikasi pola nistagmus dan menentukan terapi yang tepat.
Umumnya, beberapa kasus dirujuk pada dokter spesialis seperti kasus nistagmus ke bawah
dan kasus resisten terhadap terapi.
Diagnosis
Pemeriksaan fisik menunjukkan nistagmus posisional pada lebih dari 70% pasien BPPV.12
Temuan ini didapat pada manuver tertentu, tergantung pada kanal yang terpengaruh.
Kanalis Semisirkularis Posterior
Pada pasien dengan BPPV yaang melibatkan kanal posterior, nistagmus biasanya diinduksi
dengan penggunaan manuver Dix-Hallpike (Tabel 2 dan Gambar 1). 13 Ketika terdapat
gerakan dari debris otolith (canalolithiasis) pada kanal posterior menjauh dari cupula,
endolimfe mengalir menjauhi cupula, merangsang kanalis posterior. Nistagmus biasanya
muncul setelah periode latensi singkat (2-5 detik), berakhir dalam satu menit (terkadang 30
detik), dan membalik arah ketika pasien duduk. 13 Melalui tes yang berulang, nistagmus

berkurang karena kelelahan.13 Jika otokonia menempel pada cupula (cupulolithiasis),

nistagmus yang timbul mirip dengan yang terjadi pada canalolithiasis tetapi biasanya dengan
durasi yang lebih lama.14
Respon positif terhadap manuver Dix-Hallpike, dengan arah nistagmus yang benar,
merupakan standar diagnosis BPPV yang melibatkan kanalis posterior. Meskipun demikian,
sekitar seperempat pasien hanya sedikit atau tidak mengalami nistagmus. Perawatan pada
pasien dapat bermanfaat jika gejala yang ditunjukkan merupakan gambaran klinis yang biasa
muncul.
Kanalis Semisirkularis Horisontal
BPPV yang melibatkan kanalis horisontal biasanya didiagnosis dengan tes head-roll (disebut
juga dengan tes log-roll), dimana kepala diputar kira-kira 90 derajat ke kiri dan ke kanan
sementara pasien berbaring telentang (Tabel 2).9,15 Nistagmus horisontal terjadi dengan kepala
yang diputar pada kedua arah, dan pada kedua posisi gerakannya ke arah bawah (nistagmus
geotropik)9,15 atau ke arah atas (nistagmus apogeotropik)16.
Terapi yang sesuai untuk BPPV yang melibatkan kanalis horisontal memerlukan pengetahuan
telinga mana yang terlibat.17-20 Ketika nistagmus semakin intens dengan kepala yang diputar
ke satu sisi dibandingkan dengan sisi yang lain, nistagmus bergerak ke telinngan yang
terpengaruh.
Kanalis Semisirkularis Anterior
BPPV yang melibatkan kanalis anterior sangat jarang terjadi, dan patofisiologinya tidak
diketahui secara jelas.21,22 Tandanya ialah nistagmus ke arah bawah dengan nistagmus
torsional dimana polus mata bergerak ke telinga yang terpengaruh. Pasien dengan tipe
nistagmus ini seharusnya dievaluasi terhadap adanya lesi sentral, walaupun lesi jarang
ditemukan.

Terapi
BPPV secara khusus mereda tanpa terapi. Penelitian prospectif longitudinal menunjukkan
bahwa interval median antara onset gejala dan penyebuhan spontan pasien yang tidak diobati
adalah 7 hari bila yang terkena adalah canalis horizontal dan 17 hari bila yang terkena adalah
canalis posterior23. Namun demikian, manuver reposisi canalith dapat digunakan untuk
merawat BPPV secara tepat dan efektif

24-27

. Pengobatan digunakan untuk menghilangkan

mual dan muntah yang berat. Pembedahan seperti transeksi nervus singular posterior jarang
diperlukan dan harus benar-benar dipertimbangkan untuk pasien yang memiliki gejala
menetap dan tidak ada respon dengan maneuver reposisi25.

Canalis semisircularis posterior

Maneuver reposisi canalith Epleys digunakan untuk memindahkan debris otholitic keluar
dari canalis posterior dan kembali ke vestibula (gambar 2). Gerakan otokonia melewati
canalis dengan tiap maneuver yang akhirnya akan mengeluarkan menuju vestibula dimana
akan diresorbsi disana. Setiap gerakan posisi harus dijaga hingga nistagmus atau vertigo
menghilang, namun biasanya sekitar 30 detik. Keberhasilan dari maneuver Epleys sekitar
80% pada satu kali percobaan dan menignkat menjadi 92% dengan pengulangan hingga
empat kali28. Studi meta analisa menunjukkan bahwa BPPV yang mengenai canalis posterior
bila diterapi dengan Epleys maneuver bila dibandingkan dengan maneuver sham dan pasien
yang tidak diterapi sebagai control, memiliki angka perbaikan gejala yang signifikan (OR 4,4
dengan CI 95%) dan pada nistagmus (OR 6,4 CI 95%).
Pola gerakan nistagmus selama maneuver Epleys membantu dalam prediksi keberhasilan
terapi. Ketika kepala diputar 90 derajat menjauhi bagian yang sakit, posisi nistagmus kadangkadang kembali muncul. Pada penelitian lain dengan 99 orang nistagmus, dilaporkan bahwa
munculnya nistagmus pada gerakan yang sama dengan nistagmus asli akan mengalami

penurunan setelah dilakukan 2 sampai 3 kali maneuver Epleys. Namun demikian, pada
pasien dengan nistagmus yang berbeda arah, debris yang ada mungkin hilang dalam jumlah
yang cukup untuk menghilangkan gejala.
Semont maneuver juga dapat digunakan utuk terapi BPPV yang melibatkan canalis posterior.
Untuk menghilangkan partikel otolit, kepala pasien dengan cepat diayunkan hingga 180
derajat dengan cepat menyerupai gerak roda pedati mulai dari sisi yang terkena menuju sisi
yang tidak terkena. Manuver ini selesai dalam 1,3 detik. Maneuver ini mungkin dapat
dilakukan pada pasien yang mengalami kekakuan leher. Antara maneuver Eples dan Semont
keduanya mungkin dilakukan beberapa kali hingga nistagmus menghilang. Pasien yang
memerlukan terapi multiple dapat diminta melakukan gerakan tersebut dirumah. Maneuver
reposisi canalith yang dilakukan sendiri mungkin lebih efektif ketika dikombinasikan dengan
maneuver reposisi canalith saat di klinik.
Mual atau muntah dan vertigo mungkin dapat terjadi ketika dilakukan maneuver, dan banyak
pasien akan mengalami sensasi hilang keseimbangan dan pusing dengan gerakan kepala
untuk beberapa hari atau lebih, bahkan saat terapinya sudah berhasil. Pada beberapa contoh,
dapat terjadi vertigo yang ringan setelah dilakukan maneuver. Komplikasi lain yang mungkin
timbul selama maneuver untuk BBPV dengan canalis posterior kurang dari 5% yakni BPPV
yang melibatkan canalis horizontal. Kondisi ini dapat terjadi bila debris otoconial yang
terdapat di canalis posterior berpindah ke canalis horizontal. Kejadian ini dapat diterapi
dengan maneuver yang sama seperti yang akan dijelaskan dibawah ini.

Canalis horizontal.
Terdapat 2 tipe BPPV yang termasuk dalam canalis horizontal, pertama disebut geotropic dan
yang kedua disebut apogeotropic. Dulu kejadian ini umumnya diterapi dengan rotasi
barbecue. Rotasi ini terdiri dari gerakan rotasi kepala 90 derajat, dengan pertama-tama pada

telinga yang terkena menuju ke telinga yang sehat 40. Dengan maneuver ini, debris otoconial
akan berpindah dan akhirnya akan keluar dari canalis horizontal menuju vestibula. Terapi lain
menggunakan posisi Vannuchi dengan pasien diminta untuk tidur dengan telinga yang sakit
berada dibawah selama 12 jam41. Maneuver ini digunakan pada pasien dengan gejala yang
berat dan justru makin berat bila ada perubahan gerakan. Bila tidur dengan posisi ini tidak
efektif, makan dapat dibalik dengan sisi sebelahnya juga selama 12 jam. Terapi alternative
adalah dengan maneuver Gufoni dimana pasien secara cepat berbaring pada sisi telinga yang
sakit dibawah dan mempertahankan posisi ini selama 1 2 menit hingga nistagmus yang
timbul segera menghilang. Kemudian kepala dirotasai sebesar 45 derajat kearah lantai dan
dipertahanakn selama 2 menit. Setelah itu pasien bisa bangun kembali42.
Pada studi observasi prospektif dengan 60 pasien, efektivitas maneuver posisi Vannuchi
dengan maneuver Gufoni tidak berbeda jauh, namun lebih efektif daripada rotasi barbecue
(angka keberhasilan masing-masing 76%, 89% dan 38%)43. Hasil penelitian lain antara rotasi
barbecue dan maneuver Gufoni lebih efektif dibandingkan dengan maneuver sham (angka
keberhasilan 68%,61% dan 35%) 44.
BPPV dengan canalis horizontal dan nistagmus tipe apogeotropic ditandai dengan debris
otolitik yang terikat pada cupula atau dapat melayang bebas di arcus anterior canalis
semisircularis horizontal16,45. Terapinya termasuk maneuver untuk melepaskan debris otolitic
dari cupula atau arcus anterior menuju arcus posterior canalis horizontal 45. Strategi tambahan
yang dapat digunakan pada BPPV tipe ini adalah dengan head shaking pada bidang
horizontal selama 15 detik

46

dan modifikasi dari manuver Semont

46,47

, serta maneuver

Gufoni 48.
Pada maneuver Gufoni untuk BPPV pada canalis horizontal dengan nistagmus apogeotropik,
pasien harus duduk tegak, kepala melihat kedepan, dan kemudian berbaring secara cepat
dengan sisi yang sakit berada dibawah dan dipertahankan hingga 1-2 menit setelah nistagmus

berhenti. Kemudian kepala digerakkan secara cepat sebesar 45 derajat kearah atap dan
dipertahankan selama 2 menit. Kemudian pasien dapat duduk kembali ke posisi semula.
Penelitian RCT menunjukkan angka signifikan yang lebih tinggi meredakan gejala dengan
metode Gufoni maneuver dibandingkan dengan maneuver sham. Hasil outcome pada pasien
dengan pengulangan memberikan hasil yang lebih baik daripada outcome dengan sham
maneuver pada bulan pertama.

Area yang tidak dipahami

Walaupun banyak penelitian RCT dibandingkan untuk mengetahui efektivitas dari berbagai
maneuver untuk BPPV, sampai saat ini tidak jelas maneuver mana yang paling efektif untuk
tiap tipe BPPV. Maneuver awal yang digunakan untuk terapi inisial pada pasien dengan
BPPV juga masih belum jelas dipahami. Hal yang berlum dipahami adalah apakah maneuver
harus diulang, atau harus diganti dengan maneuver yang laim, atau berapa banyak
pengulangan yang diperlukan sampai saat ini masih belum dipahami. Disamping itu, kriteria
diagnosis dan maneuver reposisi untuk BPPV pada canalis anterior juga perlu divalidasi.
Akhirya, walaupun pada pasien dengan BPPV memiliki vitamin D yang relatif rendah
dibandingkan control7,8, pemberian vitamin D dapat menurunkan insidensi atau rekurensi
BPPV.

Panduan
Panduan praktis diterbtikan tahun 2008 masing-masing oleh American Academy of
Neurology dan American Academy of Otolaryngology merekomendasikan hanya maneuver
Epleys yang digunakan pada BPPV dengan keterlibatan canalis posterior. Rekomendasi pada
jurnal ini juga mencakup maneuver yang lain seperti manuver Semont untuk BPPV dengan

keterlibatan canalis posterior dan beberapa maneuver lain untuk BPPV dengan keterlibatan
canalis horizontal. Rekomendasi ini berdasarkan data dari peneltian RCT (34,44,46,50)

Kesimpulan dan Rekomendasi

Pasien yang dijelaskan dalam sketsa memiliki vertigo dan nistagmus diprovokasi oleh
perubahan posisi kepala, tanpa gejala atau tanda-tanda lain, temuan yang sangat sugestif
untuk BPPV. Pasien yang dilaporkan vertigo dipicu oleh gerakan kepala pertama-tama harus
menjalani manuver Dix-Hallpike (Tabel 2 dan Gambar. 1).
Perkembangan vertigo yang singkat berhubungan dengan nistagmus paroxysmal
ke arah atas dan torsional adalah dasar diagnostik BPPV yang melibatkan kanal posterior
(jenis BPPV yang paling umum). Mengingat temuan ini, kami sarankan dilakukan manuver
Epley (Gambar 2) satu kali atau lebih sesuai dengan yang diperlukan dalam sesi yang
diberikan, meskipun demikian manuver Semont (Gambar 3) akan menjadi alternatif yang
masuk akal. Kami harapkan setidaknya 80% dari pasien dapat disembuhkan dengan baik
manuver pada kunjungan pertama. Namun,

pasien harus diberitahu bahwa BPPV

mungkin kambuh dan memerlukan pengobatan ulang.