PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang,09 April 2015

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO : 027 / VER / RS / I / 2014.
Pada hari ini senin tanggal delapan bulan April tahun dua ribu lima belas saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Dr.AUDY FITRIZA
Dokter jaga pada Instalasi Rawat Darurat RSUD dr. Dradjat Prawiranegara, atas
permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor Serang dengan suratnya
nomor A.901 / 03 / I / 2014 / Reskrim, tertanggal sembilan bulan April tahun dua
ribu lima belas, memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan
Instalasi Rawat Darurat RSUD dr. Dradjat Prawiranegara, pada tanggal sembilan
bulan April tahun dua ribu lima belas pukul tiga lewat nol nol waktu Indonesia
barat, atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah
sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------Nama
Tempat /Tgl Lahir
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

: ADAM MADERA BIN OMAN ----------------------------: Serang,07 Juni 1991. ----------------------------------------: Laki - laki. ----------------------------------------------------: Islam. ------------------------------------------------------------: Pengangguran. ------------------------------------------------: Indonesia. ------------------------------------------------------: Jalan Puri Anggrek Gang 6B No.16 RT 04 / RW 13
Kecamatan Walantaka Kota Serang----------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN----------------------Penderita datang ke Instalasi Rawat Darurat RSUD dr. Drajat Prawiranegara
untuk dilakukan pemeriksaan medis, mengaku pada tanggal delapan bulan April
tahun dua ribu lima belas pukul nol nol lewat tiga puluh menit waktu Indonesia
barat ( sekitar dua jam sebelum diperiksa) di Kelapa Dua, penderita ditendang
dua kali pada muka dan kepala sisi belakang serta dibacok dengan
menggunakan celurit pada kepala bagian belakang. Pelaku adalah teman
penderita, motif kejadian menurut penderita karena masalah hutang, Setelah
kejadian pasien merasa pusing.----------------------------------------------------------------Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan

: Baik. -------------------------------------------------------------: Sadar penuh (GCS 15). -------------------------------------: 110 / 70 mmHg. (seratus sepuluh per tujuh puluh
millimeter air raksa). ---------------------------------------: 84x / menit (delapan puluh kali per menit). ------------: 20 x / menit (dua puluh kali per menit). ------------------

PEMERIKSAAN LUKA : -------------------------------------------------------------------------a. Pada dahi sisi kanan, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, nol
koma lima sentimeter di atas alis kanan, terdapat luka memar berwarna
merah dan bengkak berbentuk bulat dengan diameter dua sentimeter.-----b. Pada kepala sisi kanan, empat belas sentimeter dari garis pertengahan
depan tiga sentimeter dari telinga kanan, terdapat luka terbuka dengan
tepi rata, kedua sudut lancip dan dasar jaringan di bawah kulit, apabila
dirapatkan membentuk garis sepanjang tiga sentimeter.------------------------c. Pada kepala sisi belakang, tepat pada garis pertengahan belakang empat
belas sentimeter dari telinga kanan, terdapat luka memar dengan
berbentuk lonjong dengan ukuran tiga sentimeter kali nol koma lima
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------d.Pada lengan bawah kiri sisi depan---------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
Nomor : 027 / VER / RS / I / 2014

d.

e.
f.

g.
h.

i.
j.

k.

Halaman ke 2 dari 2 halaman

Pada lengan bawah kiri sisi depan, tiga sentimeter di atas pergelangan
tangan kiri, terdapat beberapa luka lecet gores dengan arah dari atas ke
bawah berbentuk garis-garis dengan ukuran terpanjang enam sentimeter
dan terpendek satu sentimeter.--------------------------------------------------------Pada telapak tangan kiri sisi luar, satu sentimeter di bawah pergelangan
tangan kiri sisi depan, terdapat luka lecet berbentuk lonjong dengan
ukuran satu koma empat sentimeter kali satu koma empat sentimeter.-----Pada telapak tangan kanan sisi luar. satu sentimeter di bawah
pergelangan tangan kanan sisi depan, terdapat luka lecet berbentuk
lonjong dengan ukuran satu koma nol sentimeter kali satu koma dua
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------Pada dada, tepat garis pertengahan depan terdapat beberapa luka lecet
gores berbentuk garis-garis dengan ukuran terpanjang delapan sentimeter
dan terpendek satu sentimeter.---------------------------------------------------Pada pinggang kanan dua belas sentimeter dari garis pertengahan
belakang tiga koma delapan sentimeter di atas tulang taju usus, terdapat
luka lecet geser dengan arah dari kanan bawah ke kiri atas dengan
ukuran dua sentimeter kali empat sentimeter.----------------------------------Pada lengan bawah kiri sisi belakang, empat sentimeter di bawah siku kiri,
terdapat luka lecet berbentuk bulat dengan ukuran satu koma enam
sentimeter kali dua sentimeter. ---------------------------------------------------Pada telapak kaki kiri, enam sentimeter dari tumit kaki kiri, terdapat luka
terbuka dengan tepi tidak rata dengan dasar jaringan bawah kulit
berbentuk lonjong dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma dua
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------Pada lengan bawah kanan sisi belakang dua sentimeter di bawah siku
kanan, terdapat luka lecet gores berbentuk garis sepanjang tujuh
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------

Tindakan yang dilakukan : -----------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis -----------------------------------------------------------------b. Penderita menolak penjahitan luka. -----------------------------------------------c. Penderita dipulangkan. -------------------------------------------------------------KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita laki laki ini yang menurut keterangan lahir
berusia dua puluh tiga tahun ditemukan luka terbuka pada kepala akibat
kekerasan tajam, ditemukan pula luka memar pada dahi, kepala, luka lecet pada
kedua telapak tangan, lengan bawah kiri, dada, luka terbuka pada telapak kaki
kiri akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut menimbulkan penyakit atau halangan
untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau mata pencaharian. Akibat lebih lanjut
dari luka tersebut (komplikasi) tidak dapat ditentukan karena penderita menolak
untuk dilakukan penjahitan luka. -----------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya sesuai
mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan kitab undang-undang hukum
acara pidana (KUHAP). --------------------------------------------------------------------------

Mengetahui

Dokter tersebut diatas,

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

KEPALA INSTALASI KEDOKTERAN

FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

Dr. BUDI SUHENDAR, DFM, Sp.F

NIP : 19661217 200502 1 001

Dr.AUDY FITRIZA