Data

DS
Klien mengeluh nyeri
Skala nyeri 5/10
DO
- Terdapat insisi pada
-

dinding perut
TTV meningkat
DS
Klien
panas

mengeluh
pada

luka

insisi
DO
- Terdapat insisi pada
dinding perut
DS:

Klien

mengeluh

nyeri dan panas pada

luka insisi
Klien tidak bisa tidur
DO:
TD tinggi

Etiologi
His negatif

SC

Pasca operasi

Luka insisi post op

Terasa nyeri
His negatif

SC

Pasca operasi

Luka insisi post op

Kerusakan integritas

Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut

Kerusakan

Integritas

Jaringan

jaringan
His negatif

SC

Pasca Operasi

Nyeri dan panas pada

Gangguan Pola Tidur

luka insisi

No
1

Dx
Keperawatan
Nyeri akut

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Setelah dilakukan asuhan

Pain Management

keperawatan selama 2x24

Lakukan pengkajian nyeri secara

jam diharapkan nyeri

komprehensif termasuk lokasi,

berkurang dengan indicator:

karakteristik, durasi, frekuensi,

Pain control

Klien menggunakan

kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan

analgesik sesuai dengan

dosis yang telah

terapeutik untuk mengetahui

ditentukan
Melaporkan bahwa nyeri

mempengaruhi nyeri seperti

menggunakan

suhu ruangan, pencahayaan dan

manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri

nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
Tanda vital dalam
rentang normal
TD : 100 120/ 60 90

kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non

frekuensi dan tanda

pengalaman nyeri pasien

Kontrol lingkungan yang dapat

berkurang dengan

(skala, intensitas,

Gunakan teknik komunikasi

farmakologi dan inter personal)

Ajarkan tentang teknik non

farmakologi
Kolaborasi Berikan analgetik

untuk mengurangi nyeri

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika

Kerusakan

mmHg
Suhu : 36,5 37,5oC
Nadi : 60 -100 x/ menit
RR : 16 20 x/ menit
Setelah dilakukan tindakan

Pressure ulcer prevention

Integritas

keperawatan selama 2x 24

Wound care

Jaringan

jam kerusakan integritas

Anjurkan

ada keluhan dan tindakan nyeri

tidak berhasil

pasien

jaringan

menggunakan

pasien teratasi dengan

longgar

kriteria hasil:

pakaian

yang

Jaga kulit agar tetap bersih dan

Perfusi jaringan

normal
Tidak ada tanda-tanda

Mobilisasi

infeksi
Menunjukkan

Monitor

terjadinya

untuk

kering

proses

penyembuhan luka

pasien

(ubah

posisi

pasien) setiap dua jam sekali

kulit

akan

adanya

kemerahan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan

pasien

dengan

sabun dan air hangat

Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman

luka,

karakteristik,warna
granulasi,

cairan,

jaringan

nekrotik,

tanda-tanda infeksi lokal, formasi

traktus
Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan perawatan luka
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi
3

Gangguan

Tujuan: Setelah dilakukan

Pola Tidur

intervensi selama 2 x24

jam,

diharapkan

kebutuhan
terpenuhi

tidur
dan

klien
kembali

normal, dengan
kriteria hasil:

tekanan pada luka

Sleep Enchancement

Batasi aktivitas sebelum tidur

Kaji pola tidur klien
Identifikasi kemungkinan efek

obat terhadap pola tidur

Minitor pola tidur dan jam tidur

klien
Diskusikan

pada

klien

jam

kembali

kemungkinan faktor lain yang

normal seperti biasa

klien
mengatakan

menyebabkan gangguan pola

tidur
Monitor waktu pemberian obat

kwalitas tidur baik

bangun tidur klien
merasa segar

dan tindakan diluar jam tidur

Monitor
kenyamanan

tidur

lingkungan,

cahaya,

dll

sebelum tidur
Ajarkan klien tehnik relaksasi
Kolaborasi pemberian obat
Observasi tanda-tanda vital

JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nam
a
NIM

Uzzy Lintang
..........................
1150702001110
10 .....................

Tanggal
Pengkajian
Ruangan/RS

1 Mei 2015
.........................
R. Aster RSI
Dinoyo .............

DATA UMUM KLIEN

1 Initial Klien
2 Usia
3 Status
Perkawinan

Ny. N
........................
37 tahun
........................
Sudah kawin
........................

Initial Suami
Usia
Status
Perkawinan

Tn. B
.......................
46 tahun
.......................
Sudah kawin
.......................

4 Pekerjaan
5 Pendidikan
Terakhir

Pedagang ........
....................
SMP .................
...........

Pekerjaan
Pendidikan
Terakhir

Pedagang ......
.......................
.......................
......

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Tipe
Jenis
BB
Keadaan
No Tahu
Penolon Kelami
Persalin
Lahir
bayi
n
g
1 2003
an
waktu
Normal
Bidan\
Pn
3
Normal
2

2009

SC

Dokter

Pengalaman menyusui: ya
pertama maupun yang kedua

2,9

Normal

Masala
h
Kehamil
Mual

Mual

Berapa lama:2 tahun anak yang

Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)

Klien mengatakan bahwa selama ini periksa kehamilan secara rutin. Selama 3
bulan awal kehamilan klien mengalami mual. Pada saat dilakukan persalinan, his
negatif sehingga harus dilakukan operasi SC. Saat ini klien mengeluh nyeri dan
panas pada luka post SC.
Provocative : Luka insisi post SC
Quality : Terasa panas
Radiation : Terasa nyeri di sekitar luka SC
Scale
: Tingkat nyeri 5/10
Time
: Terasa nyeri saat bergerak

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan: SC a/I his negatif
Tgl/Jam: 30 April 2015 pukul 13.00
2. Jenis kelamin bayi: L, BB/PB 3500 gram/ ........ cm, A/S: ....................
3. Perdarahan .......... cc
4. Masalah dalam persalinan : Pada saat persalinan, his negatif. Kemudian
ketuban dipecah, namun bayi tetap tidak keluar, sehingga dokter
menyarankan SC.

Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi : 2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping)
Spiral : Setelah melahirkan anak yang pertama, efek
samping keputihan
Suntik : Setelah melahirkan anak yang kedua, efek
samping menstruasi tidak teratur
Pil
: Setelah berhenti menggunakan KB suntik, tidak
ada efek samping

Diagnosa Medis

: Post SC hari 1

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik: P 3 A 0 Bayi Rawat Gabung: tidak

o Jika tidak alasan: ibu masih lemah setelah SC
Keadaan Umum ibu tampak lemah
Kesadaran composmentis
o BB/TB 50 kg/ 150 cm
Tanda Vital
o
o

Tekanan Darah 120/90 mmHg, Nadi 82 x/menit, Suhu36 C

Pernafasan 20 x/menit
Kepala Leher
o Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, persebaran rambut merata
o Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pupil isokor
o Hidung
Tidak ada sumbatan, tidak ada lesi
o Mulut
Tidak ada sianosis, bibir tidak pecah-pecah
o Telinga
Telinga simetris, ada serumen tetapi bersih, tidak ada lesi
o Leher
Tidak ada distensi vena jugularis
o Masalah
khusus:......................................................................................................
Dada
o Jantung
S1 S2 normal, bentuk dada normal
o Paru
Tidak ada ronchii, wheezing, gurgling
o Payudara
Payudara menegang, keluar ASI bila dipencet
o Puting Susu
Areola menegang, keluar ASI bila dipencet
o Pengeluaran ASI
o Masalah
khusus:......................................................................................................
Abdomen
o Involusi uterus
o Fundus uterus: ..................Kontraksi:....................... Posisi:..normal
...................................
o Kandung kemih
Tidak ada distensi bladder
o Fungsi pencernaan
Klien kembung karena SC
o Masalah
khusus:......................................................................................................

Perineum dan Genital

o Vagina: Integritas kulit. baikEdema ............... Memar........... Hematom
...............
o Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur

Tanda REEDA
R: kemerahan: tidak
E: bengkak: tidak
E: echimosis: tidak
D: discharge: tidak ada
A: approximate: tidak
o Kebersihan
Kondisi di sekitar luka bersih
o Lokia
o Jumlah
o Jenis/warna
warna merah
Konsistensi
o cair
o Bau
Tidak bau
o Hemorrhoid: derajat..........lokasi...................... berapa
lama.............nyeri: ya/tidak
o Masalah
khusus:......................................................................................................

Ekstremitas
o Ekstremitas Atas: edema: ya/tidak,
lokasi................................................................
o Ekstremitas Bawah: edemaL ya/tidak,
lokasi............................................................
o Varises: ya/tidak, lokasi
...........................................................................................
o Tanda Homan: o Masalah
khusus:......................................................................................................
Eliminasi
o Urin : Kebiasaan BAK normal
o BAK saat ini..kateter . nyeri: ya/tidak
o BAB: Kebiasaan BAB
o BAB saat ini.belum konstipasi: ya/tidak
o Masalah
khusus:......................................................................................................
Istirahat dan Kenyamanan
o Pola tidur: Kebiasaan: tidur malam . lama...... jam, frekuensi .......
o pola tidur saat ini tidak bisa tidur karena luka terasa panas dan
nyeri
o Keluhan ketidaknyamanan: ya, lokasi ............ sifat

............intensitas.............
Mobilisasi dan latihan
o Tingkat mobilisasi
Bed rest, hanya miring kanan miring kiri
o Latihan/senam : o Masalah
khusus:......................................................................................................
Nutrisi dan Cairan
o Asupan nutrisi bubur, roti Nafsu makan: kurang
o Asupan cairan: air putih 2100 cc..................................................... cukup
o Masalah
khusus:......................................................................................................
Keadaan Mental
o Adaptasi psikologis
Klien telah siap menerima kehadiran bayi di keluarga meraka
o Penerimaan terhadap bayi
Klien merasa senang anaknya lahir dan sehat
o Masalah
khusus:......................................................................................................
Kemampuan menyusui klien belum dapat menyusui karena bedrest
........................................................................................................
Obanobatan...................................................................................................................
.....

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal 30 April 2015 Jam: 13.00 Jenis Kelamin. Laki-laki

Kelahiran: tunggal/gemelli*)

NILAI APGAR

TANDA
Denyut
Jantung
Usaha
nafas
Tonus otot
Iritabilitas
refleks

NIL
1
AI

Tidak ada

<100

Tidak ada
Lumpuh

Lambat
Menangis
Extremitas fleksi sedikit kuat
Gerakan aktif
Gerakan sedikit
Reaksi
Tubuh kemerahan
melawan
tangan dan kaki biru

Tidak
bereaksi

Warna
Biru/pucat

>100

Keterangan: penilaian menit ke-1, penilaian menit Kemerahan

ke-5
Tindakan resusitasi
..............................................................................................................
Plasenta: Berat....................... Talipusat: Panjang.....................................
Ukuran..........................Jumlah pembuluh darah

JUMLA
H

...................................
Kelainan..............................................................................................
.............................
Hasil pemeriksaan penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah:

Perencanaan Pulang