Anda di halaman 1dari 2

NRM

Nama
Tanggal Lahir

RS Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta


Jl. Ahmad Yani, Pabelan, Surakarta 57162

:
:
:

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Telp: (0271) 714458 Fax: (0271) 714058

PENILAIAN PRA SEDASI DAN ANESTESI


Diisi oleh Pasien :
SOSIAL
Umur ________
KEBIASAAN
Merokok :
Y
Alkohol :
Y

Jenis kelamin :

Menikah :

Pekerjaan : _______________

T Sebanyak :____________
T Sebanyak : ____________

PENGOBATAN (Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari)


Obat yang biasa diminum :
Penggunaan Aspirin rutin
Y
T
Alergi plester
Alergi obat
Y
T
Alergi makanan
Alergi lateks
Y
T

Y
Y

T
T

RIWAYAT KELUARGA Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal
Y T
Permasalahan dalam pembiusan
Y T
Diabetes
Y T
Asma
Y T
RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal:
Y
T
Serangan jantung:
Hepatitis/sakit kuning
Y
T
Mengorok
Regurgitas: asam lambung/maag
Y
T
Hipertensi:
Anemia / kurang darah
Y
T
Sumbatan jalan nafas saat
Nyeri dada
Y
T
tidur/ sleep apnea:
Asma
Y
T
Diabetes / sakit gula
Y
T
Pingsan
Y
T
Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah?
Bila Ya, tahun berapa : _______

Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV?


Bila Ya, tahun berapa : _______
Hasil pemeriksaan HIV
Positif
Negatif

Apakah pasien memakai :


Kacamata
Y
T
Riwayat operasi :

Alat bantu dengar:

Belum pernah operasi

Gigi palsu:

Pernah operasi.
Tahun
:
Jenis operasi :
Jenis anestesia :
Anestesia lokal - komplikasi/reaksi :
Anestesia regional - komplikasi/reaksi :
Anestesia umum - komplikasi/reaksi :

Perawat

Pasien/keluarga pasien

(..)

( )

Y
Y
Y

T
T
T

Diisi oleh Dokter


KAJIAN SISTEM
Hilangnya gigi
Masalah mobilisasi leher
Leher pendek
Stroke
Sesak napas

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Sakit dada
Denyut jantung tidak normal
Sedang hamil
Kejang
Obesitas

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

PEMERIKSAAN FISIK
GCS : ________ Tekanan darah : _______RR : ________ Nadi : _______ Suhu : _______
Tinggi : ________ Berat
: _______BMI : ________ VAS : _______
Buka mulut > 2 jari
Jarak Thyromental > 3 jari
Gerakan leher maksimal

Y
Y
Y

T
T
T

Gigi palsu

Mallampati

II

III

IV

KEADAAN UMUM
Kepala : ___________ Sklera : ___________ Conjungtiva: ___________ Leher : ______________________________
Paru-paru : _________________________________________________________________________________________
Jantung : _________________________________________________________________________________________
Abdomen : _________________________________________________________________________________________
Ekstremitas : ________________________________________________________________________________________

LABORATORIUM (bila tersedia)


Hb/Ht/L/Plt : _____________________
PPT/APTT : _____________________
GDS
: ______________________
SGOT/SGPT: ______________________
DIAGNOSIS
1. __________________________________
2. __________________________________
3. __________________________________
4. ___________________________________

EKG (40 Tahun keatas) : ______________


Rontgen dada : ______________________
Lain-lain : ___________________________
ASA CLASSIFICATION
ASA 1 Pasien normal yang sehat
ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat
yang mengancam nyawa
EMERGENCY

PERENCANAAN ANESTESIA
Teknik Anestesia dan Sedasi :

Sedasi : Obat (dosis & rute) : 1. _______________ 2. _______________ 3._______________


GA
: ______________
Regional :
Spinal
Epidural
Kaudal
Blok Perifer

Monitoring:

EKG

SpO2

Perawatan pasca anestesia :

Rawat inap

Rawat jalan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


Puasa mulai
: Jam _______________
Rencana Operasi
: Jam _______________

NIBP

Temp

Lain lain _________

Rawat khusus:

ICU

HCU

Tanggal : ________________________________
Tanggal : ________________________________

CATATAN : ___________________________________
_____________________________________________
Dr. Anestesi