Pembimbing :
dr. Aditiyono, Sp.OG
disusun oleh:
Rikawanto Prima P.
(G1A212022)
Amma F. Muiza
(G1A212023)
LEMBAR PENGESAHAN
Para 1 Abortus 1, 29 Tahun, Post Curetase Pertama,
Atas Indikasi Mola Hidatidosa dengan Tirotoksikosis
Disusun oleh:
Rikawanto Prima P
(G1A212022)
Amma F. Muiza
(G1A212023)
Purwokerto,
Desember 2012
Dosen Pembimbing,
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan
hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan presentasi kasus ini. Presentasi kasus
ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagi CoAss Universitas
Jenderal Soedirman yang sedang menjalani program kepaniteraan klinik di SMF
Ilmu Kandungan dan Kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr. Margono
Soekarjo.
Dengan bekal pengetahuan, pengarahan, serta bimbingan yang diperoleh
sebelum dan sesudah menjalani kepaniteraan ini, penulis mencoba membahas
mengenai kasus yang berjudul Para 1 Abortus 0, Usia 29, Tahun Post Curetase
Pertama, Atas Indikasi Mola Hidatidosa dengan Tirotoksikosis.
Pada kesempatan ini, penulis juga berkeinginan untuk mengucapkan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Aditiyono, Sp.OG selaku
pembimbing kami yang telah banyak memberikan arahan dan masukan yang
berarti, serta terima kasih bagi teman-teman atas kerjasama yang baik.
Kami menyadari bahwa presentasi kasus ini masih jauh dari sempurna dan
memiliki banyak keterbatasan. Oleh sebab itu, penulis menerima dengan senang
hati segala kritik dan saran yang membangun demi kebaikan penulis. Akhir kata
semoga pembahasan kasus ini dapat berguna bagi penulis maupun pembaca
sekalian.
Purwokerto, Desember 2012
Penyusun
DAFTAR ISI
i
ii
LEMBAR PENGESAHAN
iii
KATA PENGANTAR
BAB I. PENDAHULUAN .
3
3
3
3
5
13
17
17
17
18
20
21
21
22
30
30
BAB V. KESIMPULAN ..
33
DAFTAR PUSTAKA ..
34
35
36
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mola hidatidosa merupakan komplikasi kehamilan yang ditandai dengan
adanya proliferasi jaringan trofoblas abnormal, dan diklasifikasikan menjadi
mola hidatidosa komplit, parsial, dan invasif (Gangopadhyay, Arghya, Sailes,
et al., 2011). Mola hidatidosa adalah salah satu jenis dari Penyakit Trofoblas
Gestasional (PTG) secara historis berhubungan dengan mortalitas dan
morbiditas yang cukup signifikan. Mola hidatidosa sering diikuti dengan
perdarahan serius serta komplikasi lain yang timbul sehingga tidak hanya
mempengaruhi kehamilan saja, tetapi juga keadaan ibu secara sistemik
(Lurain, 2010).
Mola hidatidosa biasanya diikuti dengan beberapa penyulit yang dapat
mengancam kondisi ibu, seperti preeklampsia dalam onset yang sangat dini,
tirotoksikosis, hingga emboli paru (Kanter, Marshall, Eileen, et al., 2010).
Insidensi dan faktor etiologi yang berkontribusi pada perkembangan mola
hidatidosa cukup sulit untuk diidentifikasi. Studi epidemiologi telah
melaporkan adanya variasi regional dalam insidensi mola hidatidosa. Estimasi
berdasarkan penelitian yang dilakukan di Amerika bagian Utara, Australia,
New Zealand, dan Eropa menunjukkan insidensi mola hidatidosa dalam
rentang 0.57-1.1 per 1000 kehamilan. Sedangkan penelitian yang dilakukan di
Asia Tenggara dan Jepang menunjukkan insidensi yang lebih tinggi, yaitu 2.0
per 1000 kehamilan (Lurein, 2010).
Di negara-negara yang sudah maju pengelolaan mola hidatidosa bukan
merupakan masalah karena sebagian besar telah terdiagnosis pada stadiumstadium dini, sebaliknya di negara-negara yang sedang berkembang karena
pada umumnya diagnosis terlambat maka penyulit-penyulit seperti perdarahan
dan tirotoksikosis masih menjadi salah satu penyebab kematian ibu (Matsui,
2000).
B. Tujuan
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Mola Hidatidosa
Mola hidatidosa (MH) adalah suatu kehamilan abnormal yang
sebagian atau seluruh stroma vili korialisnya langka akan vaskularisasi,
edematous, dan mengalami degenerasi hidropik berupa gelembung yang
menyerupai anggur (Martaadisoebrata, 2005; Prawirohardjo, 2005).
Kehamilan mola merupakan komplikasi kehamilan yang tidak biasa,
yang ditandai dengan proliferasi trofoblas abnormal dan diklasifikasikan
menjadi mola hidatidosa parsial dan mola hidatidosa komplit (Berkowitz
dan Goldstein, 2009).
B. Etiologi Mola Hidatidosa
Hingga saat ini, belum diketahui penyebab kejadian mola hidatidosa.
Beberapa faktor risiko telah teridentifikasi berpengaruh terhadap
patogenesis
mola
hidatidosa.
Faktor-faktor
tersebut
menghasilkan
lebih
banyak
mengalami
gangguan
meiosis
berupa
gangguan
pada
proses
meiosis
berupa
kejadian
Pada
pembuahan
dengan
dispermi
tidak
terjadi
sehingga uterus membesar lebih cepat dengan ukuran yang lebih besar
dari usia kehamilan atau lamanya amenore (Martaadisoebrata, 2005).
Pada kehamilan normal, segmen bawah rahim (SBR) baru
terbentuk pada trimester tiga kehamilan. Sedangkan pada MHK,
dengan pengisian cavum uteri yang terlalu cepat, maka pembentukan
SBR dapat terjadi pada usia kehamilan yang lebih muda, sekitar usia
24 minggu. SBR ini terbentuk bentukan berupa penonjolan yang
disebut dengan ballooning, dan merupakan ciri khas dari MHK.
Ballooning dapat diraba pada pemeriksaan dalam sebagai penonjolan
SBR ke arah depan, dengan konsistensi yang lunak (Martaadisoebrata,
2005.
pada
MHK
antara
lain,
preeklampsia,
tirotoksikosis
preeklampsia
pada
MHK
tidak
berbeda
dengan
sel-sel
trofoblas.
Proliferasi
yang
berlebihan
fertilitasnya,
sedangkan
histerektomi
total
dilakukan pada wanita dengan usia > 35 tahun dengan jumlah anak
cukup, sebagai tindakan profilaksis terhadap terjadinya keganasan
di uterus (Martaadisoebrata, 2005; Lurein, 2010; Vorvick, 2010).
c) Profilaksis
memerlukan
antidote
maupun
hepatoprotektor
(Martaadisoebrata, 2005).
d) Follow up
Sebanyak 15%-20% dari penderita pasca-MHK dapat mengalami
transformasi keganasan menjadi Tumor Trofoblas Gestasional
(TTG). Masa laten terjadinya keganasan sangat bervariasi.
Keganasan dapat terjadi dalam kurun waktu satu minggu hingga
tiga tahun pascaevakuasi. Tujuan dari follow up adalah untuk
melihat proses involusi berjalan normal baik anatomis, laboratoris
maupun fungsional, seperti involusi uterus, turunnya kadar -hCG,
dan kembalinya fungsi haid. Selain itu, untuk menentukan adanya
transformasi keganasan, terutama pada tingkat yang sangat dini.
Pada umumnya, para pakar sepakat bahwa lama follow up
berlangsung selama satu tahun. Dalam tiga bulan pertama
pascaevakuasi, penderita datang untuk kontrol setiap dua minggu.
Kemudian dalam tiga bulan berikutnya, penderita datang setiap
satu bulan. Selanjutnya dalam enam bulan terakhir, penderita
datang tiap dua bulan.
Selama follow up, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah:
1) Keluhan, berupa perdarahan, batuk, atau sesak nafas
2) Pemeriksaan ginekologis, terutama adanya tanda-tanda
subinvolusi
3) Kadar -hCG, terutama bila ditemukan terdapat tanda-tanda
distorsi dari kurva regresi normal.
terlebih
dahulu,
karena
dapat
menimbulkan
salah
Gambaran Klinik
Janin Uterus Penyulit
Proses
Transformasi
Prognosis
Tidak
Lebih
Sitogenik
PA
Keganasan
Sering AndroVili normalTinggi (15%-Dubia
ada
besar
terjadi
dari usia
genetik
diploid
Ada
n
Sama
dengan
usia
kehamila
n/lebih
(-)
Hiperlasi
20 %)
bonam
trofoblas (++
kehamila
MHP
Gambaran
+)
Jarang Diandro-
Vili normalRendah
terjadi genetik
(+)
triploid
Bonam
et
kecil
BAB III
PRESENTASI KASUS
A. IDENTITAS
Nama
: Ny. S
No. CM
: 78-20-32
Umur
: 29 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
Pendidikan
: SD
Alamat
Masuk VK IGD
Masuk Teratai
B. ANAMNESA
Autoanamnesa Tanggal 31 Oktober 2012
1. Keluhan utama
09.00 WIB
2. Keluhan Tambahan
berlebihan.
belum ada pengeluaran air, gerakan janin masih aktif. Riwayat Obstetri :
G2P1A0. Riwayat Persalinan pasien tersebut adalah An I : Perempuan/ 25
tahun/ Rumah Sakit/ Vakum Ekstraksi/ 3700gram. An II : Hamil ini.
HPHT: 09-07-2012 HPL :16-04-2012. Usia kehamilan: 16 minggu 3 hari.
Keadaan umum pasien baik dan tidak ada tanda-tanda gangguan
hemodinamik. Tidak terdapat mual dan muntah, serta gangguan pada BAK
dan BAB. Di VK IGD RSMS dilakukan pemeriksaan fisik secara general
maupun lokal untuk mengetahui keadaan pasien.
a. Riwayat Menstruasi
Pasien mengalami menstruasi pertama saat berusia 13 tahun.
Menstruasi terjadi 1 bulan sekali, selama 7 hari, ganti pembalut 2-3
kali per hari.
b. Riwayat Menikah
Pasien menikah 1x selama 4 tahun.
c. Riwayat Obstetri
Gravida 2 Para 1 Abortus 0..
d. Riwayat Persalinan
Anak I : Perempuan/ 25 tahun/ Rumah Sakit/ Vakum Ekstraksi/
3700gram. Anak II : Hamil ini.
e. Riwayat ANC (Antenatal Care)
Pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan.
f. Riwayat KB
Pasien pernah menggunakan KB suntik selama 3 bulan.
g. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
2. Riwayat penyakit kencing manis disangkal
3. Riwayat penyakit asma tidak disangkal
4. Riwayat alergi disangkal
Pasien memiliki riwayat penyakit asma.
h. Riwayat Penyakit Keluarga
1.
2.
3.
4.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum tanggal 31 Oktober 2012
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
R : 20 x/menit
N : 88 x/menit
S : 36,7 C
Mata
Thorax:
Paru
: Inspeksi
Perkusi
Auskultasi
: apex : dextra
sinistra
basal : dextra
: SD vesikuler +
: SD vesikuler +
: SD vesikuler +,
RBH -
sinistra
: SD vesikuler +,
RBH -
: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: kanan atas
: SIC II MSD
kiri atas
: SIC II MSS
Superior
Inferior
2. Pemeriksaan Lokalis
Regio Abdomen
Inspeksi
: Cembung gravid
Auskultasi
Perkusi
: Timpani
Palpasi
Regio Genitalia
Inspeksi
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 31 Oktober 2012
Darah Lengkap
Hb
Leukosit
Hematokrit
: 33 % (L)
Eritrosit
Trombosit
: 364.000/l
Normal: 150.000-450.000/l
MCV
: 80,8 fL
Normal: 79-99 fL
MCH
: 27,2 pg
Normal: 27-31 pg
MCHC
: 33,6 gr/dl
Normal: 33-37gr/dl
Eosinofil
: 0,1 % (L)
Normal: 2-4 %
Basofil
: 0,1 %
Normal: 0-1 %
Batang
: 0.0 % (L)
Normal: 2-5 %
Segmen
: 79,3 % (H)
Normal: 40-70%
Limfosit
: 18,4 % (L)
Normal: 25-40%
Normal: 37%-47%
Hitung Jenis
Monosit
: 9,1 % (H)
Normal: 2-8 %
PT
: 11,6 detik
APTT
: 26,7 detik
SGOT
: 25 U/L
SGPT
: 39 U/L
Ureum Darah
: 30,7 mg/dL
Kreatinin Darah
Natrium
Kalium
: 3,9 mmol/L
Klorida
: 99 mmol/L
Kalsium
: 8,8 mg/dL
T3
T4
TSH
Kimia Klinik
Elektrolit
Sero Imunologi
E. DIAGNOSIS
Gravida 2, Para 1, Abortus 0, Usia 29 Tahun, Hamil 16 Minggu 3 Hari, dengan
Mola Hidatidosa dan Tiroktosikosis.
F. PENATALAKSANAAN IGD
Sikap: Konservatif dan Observatif
1. Tirah baring
2. Cek DL, PT, APTT, Elektrolit, Kimia klinik, T3, T4, TSH
Sikap: Pasien dirawat di Bangsal Teratai dan direncanakan curetase.
1. Konsul dokter Sp.OG
2. Apabila hasil T3, T4, TSH tidak normal konsul dokter Sp.PD
G. PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad sanam
: ad bonam
Ad functionam
: ad bonam
A
P
Gravida 2 Para 1 Pro curetase
Perawatan dada
Abortus 0 29
H+1
seringTD: 110/80mmHg
berdebar
Konsul Sp.PD
N: 88x/menit
RR: 22x/menit
Minggu 3 Hari
S: 36,5oC
dengan Mola
Hidatidosa dan
Thorak:
Cor
danTirotoksikosis
Pulmo dbn
Abdomen:
I: cembung gravid
A: BU (+) normal
Per: timpani
Pal: TFU 1 jari
dibawah
pusat,
balotemen (+)
Genitalia
externa:
BAB
Perawatan dada
Abortus 0 29
H+2
gemetar
seringTD: 110/80mmHg
Curetase sampai
N: 112x/menit
RR: 24x/menit
minggu 3 Hari
normal.
S: 36,8oC
dengan Mola
Propiltiourasil
Hidatidosa dan
(PTU) 3 x 100mg
Thorak:
Cor
danTirotoksikosis
Pulmo dbn
Abdomen:
I: cembung gravid
A: BU (+) normal
Per: timpani
Pal: TFU 1 jari
dibawah
pusat,
balotemen (+)
Genitalia
externa:
BAB
Perawatan dada
Abortus 0 29
H+3
gemetar
seringTD: 120/80mmHg
N: 86x/menit
RR: 20x/menit
Minggu 3 Hari
(PTU) 3 x 100
S: 36,7oC
dengan Mola
mg
Hidatidosa dan
Thorak:
Cor
danTirotoksikosis
Pulmo dbn
Abdomen:
I: cembung gravid
A: BU (+) normal
Per: timpani
Pal: TFU 1 jari
dibawah
pusat,
balotemen (+)
Genitalia
externa:
BAB
(+)
04-11-2012 Nyeri kepala,KU: Baik/CM
Perawatan dada
Abortus 0 29
H+4
seringTD: 120/80mmHg
gemetar
N: 82x/menit
RR: 22x/menit
Minggu 3 Hari
(PTU) 3 x 100
S: 36,9oC
dengan Mola
mg
Hidatidosa dan
Thorak:
Cor
danTirotoksikosis
Pulmo dbn
Abdomen:
I: cembung gravid
A: BU (+) normal
Per: timpani
Pal: TFU 1 jari
dibawah
pusat,
balotemen (+)
Genitalia
externa:
BAB
Perawatan dada
Abortus 0 29
H+5
seringTD: 120/80mmHg
Curetase sampai
kenceng
RR: 20x/menit
Minggu 3 Hari
normal.
S: 36,7oC
dengan Mola
Konsul Sp.PD
Thorak:
Cor
danTirotoksikosis
Pulmo dbn
Abdomen:
I: cembung gravid
A: BU (+) normal
Per: timpani
Pro Curetase
(PTU) 3 x 100
mg
pusat,
balotemen (+)
Genitalia
externa:
BAB
<
0,005
uIU/mL
06-11-2012 Nyeri kepala,KU: Baik/CM
Perawatan keringat
TD: 100/60mmHg
Abortus 0 29
H+6
N: 82x/menit
Tahun Hamil 16 mg
RR: 20x/menit
minggu 3 Hari
S: 36,5oC
dengan Mola
Hidatidosa dan
berlebihan
Thorak:
Cor
danTirotoksikosis
Pulmo dbn
Abdomen:
I: cembung gravid
A: BU (+) normal
Per: timpani
Pal: TFU 1 jari
dibawah
pusat,
balotemen (+)
Genitalia
externa:
BAB
(PTU) 3 x 100
(+)
07-11-2012 Nyeri kepala,KU: Baik/CM
Perawatan keringat
TD: 110/80mmHg
Abortus 0 29
H+7
N: 84x/menit
RR: 22x/menit
Minggu 3 Hari
S: 36,7oC
dengan Mola
Hidatidosa dan
berlebihan
Thorak:
Cor
Propiltiourasil
mg
danTirotoksikosis
Pulmo dbn
Pro Curetase
Abdomen:
I: cembung gravid
A: BU (+) normal
Per: timpani
Pal: TFU 1 jari
dibawah
pusat,
balotemen (+)
Genitalia
externa:
BAB
Perawatan keringat
TD: 110/70mmHg
Abortus 0 29
H+8
N: 64x/menit
Tahun Hamil 16
RR: 22x/menit
Minggu 3 Hari
S: 36,7oC
dengan Mola
Hidatidosa dan
berlebihan
Thorak:
Cor
danTirotoksikosis
Pulmo dbn
Abdomen:
I: cembung gravid
A: BU (+) normal
Per: timpani
Pro Curetase
pusat,
balotemen (+)
Genitalia
externa:
BAB
(+)
adaKU: Baik/CM
Perawatan keluhan
TD: 110/80mmHg
29 tahun post
H+9
N: 88x/menit
RR: 22x/menit
Atas Indikasi
S: 36,5oC
dengan
Thorak:
Cor
500 mg 3 x 1
Mefenamat
danTiroktosikosis
Pulmo dbn
Abdomen:
I: cembung gravid
A: BU (+) normal
Per: timpani
Pal: TFU 1 jari
dibawah
pusat,
balotemen (+)
Genitalia
externa:
tab
BAB
Leukosit
: 9.600/l
Normal: 4.800-10.800/l
Hematokrit
: 25 % (L)
Normal: 37%-47%
tab
Eritrosit
Trombosit
: 217.000/l
MCV
: 81,6 fL
Normal: 79-99 fL
MCH
: 27,4 pg
Normal: 27-31 pg
MCHC
: 33, 6 gr/dl
Normal: 33-37gr/dl
RDW
: 13,2 gr/dl
MPV
: 10,6 fL
Eosinofil
: 0,5 % (L)
Normal: 2-4 %
Basofil
: 0,1 %
Normal: 0-1 %
Batang
: 0 % (L)
Normal: 2-5 %
Segmen
: 73,8 % (H)
Normal: 40-70%
Limfosit
: 13,2 % (L)
Normal: 25-40%
Monosit
: 12,4 % (H)
Normal: 2-8 %
PT
: 12,4 detik
APTT
: 28,6 detik
T3
T4
TSH
Hitung Jenis
Sero Imunologi
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Diagnosis
Diagnosis awal pasien adalah Gravida 2, Para 1, Abortus 0, Usia 29
Tahun, Hamil 16 Minggu 3 Hari, dengan Mola Hidatidosa. Diagnosis tersebut
didapatkan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan.
Diagnosis tersebut menjadi Gravida 2, Para 1, Abortus 0, Usia 29 Tahun,
Hamil 16 Minggu 3 Hari, dengan Mola Hidatidosa dan Tirotoksikosis setelah
diketahui kadar hormon T3, T4 yang tinggi didalam darah. Diagnosis mola
hidatidosa ditegakkan pada pasien karena terdapat perdarahan melalui vagina,
gejala tanda kehamilan (amenorea, gravindex +), USG gambaran badai salju
dengan diagnosis mola hidatidosa, dan uterus lebih besar dari usia kehamilan.
Pada mola hidatidosa terdapat perdarahan pervaginam dari bercak sampai
perdarahan berat. Merupakan gejala utama dari mola hidatidosa, sifat
perdarahan bisa intermiten selama berapa minggu sampai beberapa bulan
sehingga dapat menyebabkan anemia defisiensi besi (Pereira, 2008 dan Sebire
2008).
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan abdomen untuk mengetahui
perkiraan usia kehamilan berdasarkan tinggi fundus uteri (TFU). TFU pada
pasien adalah 1 jari dibawah pusat, yang artinya menurut Rumus Bartholinen
bahwa usia kehamilan pasien adalah 20 minggu sedangkan pada kenyataanya
usia kehamilan pasien baru 16 minggu. Hal tersebut menegaskan bahwa uterus
lebih besar dari usia kehamilan. Pada pasien tersebut juga terdapat gejala dan
tanda tirotoksikosis i pemeriksaan penunjang kadar hormon T3-T4 juga tinggi,
hal tersebut juga semakin mendukung diagnosis mola hidatidosa yang
biasanya disertai hipertiroid. Diagnosis mola hidatidosa didukung melalui
pemeriksaan USG. Pada pemeriksaan USG ditemukan gambaran badai salju
B. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada kemilan mola terdiri dari dua fase yaitu evakuasi
mola segera dan tindak lanjut untuk mendeteksi proliferasi trofoblas persisten
atau perubahan keganasan. Pada pasien ini mola harus dikeluarkan
seluruhnya/ dievakuasi dari dalam rahim yang biasanya dilakukan melalui
tindakan dilatasi dan kuretase atau lebih dikenal sebagai kuret (Syafii et al.,
2006). Sebagai alternatif dapat digunakan oksitosin atau prostaglandin untuk
membuat rahim berkontraksi dan mengeluarkan isinyaC (Ehlen et al., 2002).
Setelah itu tindakan kuretase tetap harus dilakukan untuk memastikan rahim
sudah bersih, namun sebelumnya harus diperbaiki terlebih keadaan umum
pasien yakni kondisi anemia sedang dengan sedang Hb 8,5 gr/dl. Tindakan
pengambilan jaringan mola tetap harus dilakukan untuk pemeriksaan
histopatologi untuk mendeteksi proliferasi trofoblas persisten atau perubahan
kea rah keganasan (Cunningham et al., 2006).
Pada pasien ini diberikan Propiltiourasil (PTU), karena pada pasien ini
disertai dengan tirotoksikosis. Obat tersebut memiliki efek menghambat reaksi
autoimun pada proses pembentukan hormon tiroid dan mencegah sintesis
hormon tiroid sehingga dapat menurunkan kadar hormon T3 dan T4.
Pemberian obat Propiltiourasil (PTU) pada wanita hamil dalam dosis 3 x 50100 mg per hari. Penelitian yang dilakukan oleh Adam (2011) menyatakan
bahwa pada 13 wanita hamil dengan hipertiroid selama kehamilan tidak
menemukan kelainan pada bayi yang dilahirkan setelah pemberian
Propiltiourasil
(PTU)
dalam
dosis
50-100
mg
per
hari
akan
berkembang
menjadi
tumor
BAB V
trofoblastik
gestasional
DAFTAR PUSTAKA
L.
J.
2010.
Hydatidiform
Mole.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001907/.
Available
Accessed
at
on