Anda di halaman 1dari 25

REFRAT BEDAH PLASTIK

HUBUNGAN KEJADIAN CLEFT PALATE DENGAN GENETIKA

Periode : 10 16 Agustus 2015

Oleh:
Rizky Hening Saputri

G99142082

Pratita Komalasari

G99132006

Puspa Damayanti

G99132007

Pembimbing:
dr. Amru Sungkar, SpB, SpBP-RE
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

BAB I
PENDAHULUAN
Labiognatopalatoschisis atau Cleft Lip and

Palate (CLP) adalah kelainan

bawaan yang timbul pada saat pembentukan janin sehingga ada celah antara kedua sisi
bibir hingga langit-langit dan bahkan cuping hidung. Dalam bahasa Indonesia, kelainan
ini sering disebut dengan bibir sumbing. Kelainan ini dapat berupa celah pada bibir (cleft
lip), celah pada palatum atau langit-langit mulut (cleft palate), atau gabungan dari
keduanya (cleft lip and palate). Kelainan ini disebabkan oleh kelainan genetik yang
berpengaruh pada tahap pembentukan embrio, sehingga terdapat kelainan yang muncul
setelah kelahiran.
Cleft lips and palate (CLP) adalah suatu kecacatan kongenital pada kraniofasial
yang paling sering ditemui. Permasalahan pada penderita celah bibir dan langit-langit
sudah muncul sejak penderita lahir. Derita psikis yang dialami pula oleh penderita setelah
menyadari dirinya berbeda dengan yang lain. Secara fisik adanya celah akan membuat
kesukaran minum karena adanya daya hisap yang kurang dan banyak yang tumpah atau
bocor ke hidung, Se1ain itu terjadi permasalahan dalam segi estetik/kosmetik,
perkembangan gigi yang tidak sempuma serta gangguan pertumbuhan rahang dan
gangguan bicara berupa suara sengau. Penyulit yang juga mungkin terjadi pada penderita
celah bibir adalah infeksi pada telinga tengah hingga gangguan pendengaran
Penanganan CLP memerlukan keterlibatan berbagai disiplin ilmu yang dimulai
dari hari pertama dilahirkan hingga umur 20-21 tahun.Untuk penanganan yang optimal
selain diperlukan suatu pengetahuan juga diperlukan keterampilan teknis dalam
mendalami suatu anatomi abnormal dengan tidak menghilangkan nilai estetika
didalamnya.Hal ini juga didukung dalam hal perawatan dalam hal pengawasan dan
evaluasi.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi

Menurut The American Joint Committee on Cancer, bibir merupakan bagian dari
cavum oris, mulai dari perbatasan vermilion-kulit dan meliputi seluruh vermilion saja.
Tetapi para ahli bedah menyebutkan bahwa bibir atas meliputi seluruh area dibawah
hidung, kedua lipatan nasolabialis, kemudian intraoral sampai sulcus gingivolabialis, dan
bibir bawah meliputi vermilion, lipatan labiomentalis sampai sulcus gingivolabialis
intraoral.
Bibir terdiri dari 3 seksi yaitu kutaneus, vermilion dan mukosa.Bibir bagian atas
disusun 3 unit kosmetik yaitu 2 lateral dan 1 medial. Cupid bow adalah proyeksi ke bawah
dari unit philtrum yang memberi bentuk bibir yang khas. Proyeksi linear tipis yang
memberi batas bibir atas dan bawah secara melingkar pada batas kutaneus dan vermilion
disebut white roll.
Bibir bagian bawah memiliki 1 unit kosmetik yaitu pada bagian mental crease
yang memisahkan bibir dengan dagu.Vermilion merupakan bagian bibir yang paling
penting dari sisi kosmetik. Lapisan sagital bibir dari luar ke dalam yaitu epidermis,
dermis, jaringan subkutaneus, m. orbicularis oris, submukosa dan mukosa. Bibir atas yang
normal mempunyai otot orbicularis oris utuh, 2 buah philthrum ridge yang sejajar dan
sama panjang dengan di tengahnya terbentuk philthrum dimple. Disamping itu
mempunyai cupid bow, dibagian permukaan mempunyai vermilion yang simetris
(milard).
Vaskularisasi berasal dari a. labialis superior dan inferior, cabang dari a.
facialis.Arteri labialis terletak antara m. orbicularis oris dan submukosa sampai zona
transisi vemlilion-mukosa.
Inervasi sensoris bibir atas berasal dari cabang n. cranialis V (n. trigeminus) dan
n. infraorbitalis.Bibir bawah mendapat inervasi sensoris dari n. mentalis. Pengetahuan
inervasi sensoris ini penting untuk mdakukan tindakan blok anestesi. Inervasi motorik
bibir berasal dari n. cranialis VII (n. facialis).Ramus buccalis n.facialis menginervasi m.
orbicularis oris dan m. elevator labii.Ramus mandibularis n. facialis menginervasi m.
orbicularis oris dan m. depressor labii.
Muskulus utama bibir adalah m. orbkularis oris yang melingkari bibir.Muskulus
ini tidak melekat pada tulang, berfungsi sebagai sfingter rima oris.Dengan gerakan yang
kompleks, muskulus ini berfungsi untuk puckering, menghisap, bersiul, meniup dan
menciptakan ekspresi wajah.Kompetensi oris dikendalikan oleh m. orbicularis oris,
dengan musculus ekspresi wajah lainnya daerah otot ini dikenal dengan istilah modiolus.
1

Muskulus elevator terdiri dari m. levator labii superior alaeque nasi, m. levator labii
superior, m. zygomaticum major, m. zygomaticum minor dan m. levator anguli oris.

Muskulus retraktor bibir atas disusun oleh m. zygomaticum major, m. zygomaticum


minor dan m. levator anguli oris.

Muskulus depresor meliputi m. depresor anguli oris danm. depresor labii inferior.
Muskulus retraktor bibir bawah terdiri dari m. depresor anguli oris dan m. platysma,
sedangkan m. mentalis berfungsi untuk protrusi bibir.

Gambar 1.Anatomi topografik bibir. 1) Phitral column, 2) Phitral groove, 3) Cupids bow
4) White roll upper lip, 5) Tuberculum, 6) Commissura, 7) Vermilion
Langit-langit mulut membentuk batas dinamis antara rongga mulut dan rongga
hidung.Ini terdiri dari anterior palatum durum dan posterior palatum molle.Palatum molle
mulut adalah struktur dinamis yang berfungsi sebagai katup antara oropharynx dan
nasofaring.Platum yang intak dapat secara berkala, selektif, dan benar-benar mengisolasi
nasofaring dari oropharynx.Palatum molle yang utuh penting untuk untuk bicara dan
makan yang normal.
Palatum molle juga dikenali sebagai velum.Persarafan berasal dari nervus
palatina inferior dan nervus nasopalatina.Palatum molle terjadi dari jaringan
fibromuskular yang terdiri dari otot-otot yang saling melekat pada bagian posterior
palatum durum. Bagian ini menutup nasofaring dengan menekan dan mengangkat,
dengan cara ini berhubungan dengan sisi passavants di posterior. Palatum molle terdiri
dari tensor velli palatini, levator velli palatini, muskulus uvula, palatoglosus, dan
muskulus palatofaringeus.
Mukosa dari palatum molle menempel pada anterior palatum durum dan ke
lateral dinding faringeal. Sisi posterior palatum molle bebas dari sembarang
pelengketan.Otot dari paltum molle secara selektif dapat mengisolasi nasofaring dari
oropharynx.Ketika bernapas, tepi posterior palatum molle berada dalam posisi hampir
vertikal.Hal ini memungkinkan komunikasi antar kavitas oral dan kavitas nasal, diamana
memfasilitasi pernafasan pada nasal.Sebaliknya selama berbicara dan menelan otot dari

palatum molle berkontraksi dan menarik palatum molle ke arah yang lebih horizontal
yang menghubungkan faringeal posterior.
B. Embriologi
Secara embriologik rangka dan jaringan ikat pada wajah (kecuali kulit dan otot),
termasuk palatum, berasal dari sel-sel neural crest di cranial, sel-sel inilah yang
memberikan pola pada pertumbuhan dan perkembangan wajah. Pertumbuhan fasial
sendiri dimulai sejak penutupan neuropore (neural tube) pada minggu ke-4 masa
kehamilan; yang kemudian dilanjutkan dengan rangkaian proses kompleks berupa
migrasi, kematian sel terprogram, adhesi dan proliferasi sel-sel neural crest.
Ada 3 pusat pertumbuban fasial, yaitu :
1

Sentra prosensefalik
Bertanggung jawab atas pertumbuhan danperkembangan lobus frontal otak, tulang
frontal.dorsum nasal dan bagian tengah bibir atas, premaksila dan septum nasal
(regio fronto-nasal).

Rombensefalik
Membentuk bagian posterior kepala, lateral muka dan sepertiga muka bagian
bawah (regio latero posterior). Ada bagian-bagian yang mengalami tumpang
tindih

akibat impuls-impuls pertumbuhan yang terjadi, disebut diacephalic

borders.
3

Diasefalik
Diacephalik borders pertama yaitu sela tursika, orbita dan ala nasi, selanjutnya ke
arah filtrum; dan filtrum merupakan penanada(landmark) satu-satunya dari
diacephalic borders yang bertahan seumur hidup. Diacephalic borders kedua adalah
regio spino-kaudal dan leher.

Gambar 2. Embrio berusia 2 minggu dengan sentra pertumbuhan


Gangguan pada pusat-pusat pertumbuhan maupun rangkaian proses kompleks
sel-sel neural crest menyebabkan malformasi berupa aplasi, hipoplasi dengan atau tanpa
displasi, normoplasi dan hiperplasi dengan atau tanpa displasi. Pembentukan bibir atas
melalui rangkaian proses sebagaimana berikut. Sisi lateral bibir atas, dibentuk oleh
prominensi maksila kiri dan kanan; sisi medial (filtrum) dibentuk oleh fusi premaksila

dengan prominensi nasal. Ketiga prominensi inikemudian mengalami kontak membentuk


seluruh bibir atas yang utuh. Gangguan yang terjadi pada rangkaian proses sebagaimana
diuraikan diatas akan menyebabkan adanya celah baik pada bibir (jaringan lunak)
maupun gnatum, palatum, nasal, frontal bahkan maksila dan orbita (rangka tulang).
Berdasarkan teori ini, dikatakan bahwa bibir sumbing dan langit-langit, merupakan suatu
bentuk malformasi (aplasi-hipoplasi) yang paling ringan facial cleft, yang mencerminkan
gangguan pertumbuhan pada sentra prosensefaIik, rombensefalik dan diasefalik.
C. Insiden
Insiden celah bibir dan palatum terbanyak dalam suatu populasi sekitar 1
diantara 700 kelahiran.Paling banyak ditemukan sekitar 86% untuk dua celah, 68% untuk
satu celah. Seperti yang kita ketahui ada 14 jenis cacat bawaan pada celah muka, namun
celah bibir dan palatum yang paling sering dijumpai. Pada tipe unilateral, lebih banyak
terjadi pada kiri daripada kanan dan lebih sering mengenai anak laki-laki dibandingkan
pada anak perempuan, Pada populasi orang kulit putih ditemukan 1 diantara 1000
kelahiran celah pada bibir dan palatum atau tanpa palatum. Pada orang Asia, dua kali
lebih banyak dari orang kulit putih, setengah dari orang Asia ditemukan pada orang
Afrika dan Amerika.
D. Etiologi
Penyebab terjadinyalabioschisis belum diketahui dengan pasti. Kebanyakan
ilmuwan berpendapat bahwa labioschisis muncul sebagai akibat dari kombinasi faktor
genetik dan faktor-faktor lingkungan. Di Amerika Serikat dan bagian barat Eropa, para
peneliti melaporkan bahwa 40% orang yang mempunyai riwayat keluarga labioschisis
akan mengalami labioschisis. Kemungkinan seorang bayi dilahirkan dengan labioschisis
meningkat bila keturunan garis pertama (ibu, ayah, saudara kandung) mempunyai riwayat
labioschisis. Ibu yang mengkonsumsi alcohol dan narkotika, kekurangan vitamin
(terutama asam folat) selama trimester pertama kehamilan, atau menderita diabetes
akan lebih cenderung melahirkan bayi/ anak dengan labioschisis.
Beberapa hipotesis yang dikemukakan dalam perkembangan kelainan ini antara
lain :

Insufisiensi zat untuk tumbuh kembang organ selama masa embrional dalam hal
kuantitas (pada gangguan sirkulasi feto-maternal) dan kualitas (defisiensi asam
folat, vitamin C, dan Zn).

Penggunaan obat teratologik, termasuk jamu dan kontrasepsi hormonal.

Infeksi, terutama pada infeksi toxoplasma dan klamidia.

Faktor genetik

E. Patofisologi
Gejala patologis pada celah bibir mencakup kesulitan pemberian makanan dan
nutrisi, infeksi telinga yang rekuren, hilangnya pendengaran, perkembangan pengucapan
yang abnormal dan kelainan pada perkembangan wajah.Adanya hubungan antara saluran
mulut dan hidung menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk mengisap pada bayi.
Cacat terbentuk pada trimester pertama kehamilan, prosesnya karena tak
terbentuk mesoderm pada daerah tersebut sehingga bagian yang telah menyatu (prosesus
nasalis dan maksilaris) pecah kembali, Semua yang mengganggu pembelahan sel dapat
rnenyebabkan ini: defisiensi, bahan-bahan obat sitostatik, radiasi.
Problem yang ditimbulkan akibat cacat ini adalah psikis, fungsi dan estetik
Ketiganya saling berhubungan, Problem psikis yang mengenai orang tua dapat diatasi
dengan penerangan yang baik.Bila cacat terbentuk lengkap sampai langit-langit, bayi tak
dapat mengisap.Karena sfingter muara tuba Eustachii kurang normal lebih mudah terjadi
infeksi ruang telinga tengah. Sering ditemukan hipolplasia pertumbuhan maksilla
sehingga gigi geligi depan atas/rahang atas kurang maju pertumbuhannya.
Insersi yang abnormal dari tensor veli palatini menyebabkan tidak sempurnanya
pengosongan pada telinga tengah.Infeksi telinga rekuren menyebabkan hilangnya
pendengaran yang dapat rnernperburuk pengucapan yang abnormal. Mekanisme
veloparingeal yang utuh penting dalam menghasilkan suara non nasal dan sebagai
modulator aliran udara dalarn produksi fonem lainnya yang membutuhkan nasal coupling,
Maniputasi anatomi yang kompleks dan sulit dari mekanisme veloparingeal, jika tidak
sukses

dilakukan

pada

awal

perkernbangan

pengucapan,

dapat

menyebabkan

berkurangnya pengucapan normal yang dapat dicapai.

F. Hubungan kejedian cleft palate dengan genetika


Pengembangan wajah manusia dimulai pada minggu keempat kehamilan ketika
melakukan migrasi sel pial neural dari daerah dorsal tabung saraf anterior (neural crest
kranial, CNC) menggabungkan dengan sel mesodermal untuk menetapkan wajah. Bagian
yang menonjol maksilaris membesar dan tumbuh terhadap satu sama lain dan
hidung. Selama enam minggu untuk ketujuh, bagian yang menonjol hidung bergabung
untuk membentuk segmen intermaxillary mengakibatkan kedua filtrum dan langit-langit

utama. Wilayah ini kemudian bergabung dengan tonjolan rahang atas, yang membentuk
bagian lateral bibir atas. Langit-langit sekunder juga CNC berasal dan membentuk palatal,
yang tumbuh keluar dari bagian yang menonjol pada rahang atas.
1. Jaringan Gen Pembangun
Berbagai molekul telah terlibat dalam pembentukan wajah, diferensiasi
epitel. Ini termasuk molekul ECM dan faktor pertumbuhan, yang bertindak sebagai
sinyal induktif seperti sonic hedgehog (Shh), bone morphogenetic proteins (Bmp),
faktor pertumbuhan fibroblast (Fgf) dan anggota faktor pertumbuhan transformasi
(Tgf) superfamili. Shh memainkan peran penting dalam induksi awal primordia wajah
selain ekspresi dalam MEE palatal. Bmp2 dan Bmp 4 di sisi lain, disajikan lebih khusus
dalam epitel dan mesenkim. Gen Msx1 homeobox, yang juga dinyatakan dalam
pembentukan wajah, diperlukan untuk ekspresi Bmp2 danBMP4 di mesenkim palatal
dan Shh di

MEE. Faktor

pertumbuhan

epidermal

(Egf)

merangsang

produksi

glikosaminoglikan dalam palatal sementara Tgf, menyatakan seluruh mesenkim


palatal dan epitel, merangsang ekstraseluler biosintesis matriks. Fibronektin dan
kolagen III bertindak sebagai faktor ekspansi hyaluronate modulasi selama reorientasi
sementara kolagen IX memainkan peran penting dalam sinyal interaksi epitelmesenchymal, muncul di permukaan sel MEE sesaat sebelum elevasi. Faktor
transkripsi seperti distal-less (Dlx), Hox, Gli dan T-box juga memainkan peran kunci
dalam pembentukan rahang atas dan rahang bawah spesifikasi diatur oleh Shh, BMP
dan

sinyal

FGF. Jelas

interaksi

epitel-mesenchymal

sangat

penting

dalam

pengembangan kraniofasial dan situs tertentu ekspresi seperti tunas gigi dapat berfungsi
pusat signaling sebagai induktif mempengaruhi morfogenesis langit-langit.
Tgf sangat mempengauhi dalam pengembangan langit-langit dan isoform 1, 2
dan 3 yang semua menyatakan selama proses ini. Bukti terbaru menunjukkan bahwa
fungsi mereka di langit-langit embrio adalah setidaknya sebagian dimediasi melalui
sistem sinyal Smad. Tgf3dinyatakan paling awal dan ditemukan dalam komponen
epitel vertikal. Hal ini juga diungkapkan kemudian dalam horizontal dan MEE, tapi
ekspresi

tidak

terdeteksi

setelah

mengganggu

pembentukan

epitel.

Ekspresi Tgf1 terbatas horisontal tapi seperti Tgf3, nonaktif setelah epitel mengalami
gangguan. Sementara Tgf1 dan 2 mempercepat palatal, Tgf3 mungkin memainkan
peran dalam penghambatan pertumbuhan dan sangat penting untuk interaksi perekat
pertama.
2. Analisis Genetik dari CL/P

Pengembangan Craniofacial sangat kompleks dengan sebagian besar gen


terlibat. Dikombinasikan dengan turunan multigenic dan pengaruh faktor nongenetik, mengidentifikasi gen kunci dalam manusia CL / P merupakan tantangan
besar. Selain analisis langsung calon fungsional, banyak usaha telah pergi ke linkage
dan / atau studi hubungan gen kandidat diarahkan. Halangan utama terletak pada
analisis pasien dengan etiologi yang heterogen, karena ini melemahkan
kemungkinan menemukan korelasi gen-fenotipe positif. Sampai saat ini empat scan
genome-wide untuk CL / P telah diterbitkan, yang menggunakan analisis pasangan
sib dalam populasi Inggris, salah satu keluarga menggunakan multipleks asal Cina,
salah satu keluarga menggunakan multipleks dari Amerika Utara dan Selatan dan
menggunakan dua keluarga Suriah besar lainnya. Empat penelitian umumnya tidak
setuju pada daerah yang signifikan atau sangat sugestif, mungkin mencerminkan
populasi yang beragam diselidiki. Pengecualian untuk ini adalah daerah di 2q, yang
tumpang tindih antara studi Cina dan bagian dari keluarga Amerika. Sejumlah scan
genom baru telah dipresentasikan pada American Society of Human Genetics 2003
pertemuan, termasuk meta-analisis sebesar 11 studi. Beberapa daerah konsisten
dengan linkage sebelumnya atau studi hubungan gen kandidat telah disorot seperti
2p13 (TGFA), 6p21.3-21.1, 17q12 (RARA), 1q22.3-41 (IRF6), dan 2q35-36, sebagai
berapa daerah baru termasuk, 7p13-15, 7q22-qter dan 12q24-qter. Diharapkan upaya
yang terkoordinasi ini akan memberikan kekuatan yang diperlukan untuk
mengidentifikasi genetik CL / P kandidat utama.
3. Model sindrom untuk non-sindrom CL / P
Baru-baru ini, posisi kloning telah berhasil untuk beberapa bentuk sindrom
CL / P baik di mana keluarga Mendel langka besar yang tersedia atau di mana fitur
terkait khusus memungkinkan penyempurnaan dari populasi penelitian. Ini
menghasilkan kesempatan yang lebih tinggi untuk mengidentifikasi penyebab gen
tunggal. Sementara sub kelompok ini disebut celah sebagai sindrom, sekarang
menjadi jelas bahwa gen yang sama berkontribusi pada populasi celah non-sindrom,
mungkin melalui penetrasi variabel atau aksi pengubah yang berbeda.
a. TBX22
Kami secara khusus tertarik pada Mendel bentuk terkait-X diwariskan dari
CP (CPX), yang menunjukkan tingkat tinggi penetrasi. Hal ini telah diteliti secara
luas sebagai pengaruh yang jarang namun sangat genetik untuk CP
nonsyndromic. Selain CP atau dalam beberapa kasus bifida atau uvula tidak ada,

mayoritas pasien ini juga menampilkan ankyloglossia. Fitur minor ini sering
terlewatkan atau tidak dilaporkan; Namun, ketika mencatat selain warisan Xlinked, itu adalah penanda diagnostik yang penting untuk CPX. Posisi kloning
diidentifikasi

lokus

sebagai

encoding

gen

T-BOX

22 (TBX22) (CPX 50 ). TBX22 adalah anggota baru dijelaskan dari T-box yang
berisi keturunan gen faktor transkripsi yang dilestarikan sepanjang evolusi
metazoan. Gen-gen ini memainkan peran penting dalam pengembangan awal dan
spesifikasi mesoderm tertentu.
Selain terkait-X, mutasi juga ditemukan dalam keluarga kecil di mana
ankyloglossia adalah fitur diagnostic. ekspresi TBX22 berkorelasi persis dengan
fenotip terlihat pada pasien CPX, baik di palatal vertikal dan dasar lidah sesuai
dengan frenulum. Meskipun konkordansi sering CP dan ankyloglossia pada
pasien CPX, fenotip dapat bervariasi bahkan di dalam keluarga tunggal. Pria
biasanya memiliki kedua CP dan ankyloglossia (CPA) tapi kadang-kadang CP
(17%) atau ankyloglossia (4%) saja. Operator perempuan mungkin berbeda dari
sepenuhnya terpengaruh untuk menjadi fenotip normal (CPA = 11%, CP = 6%, A
= 43%, tidak terpengaruh = 40%). Sebuah studi baru-baru ini pasien Brasil dan
Amerika Utara CP yang tidak dipilih, dipastikan tanpa bias untuk warisan atau
ankyloglossia, menunjukkan bahwa sampai dengan 4% dihasilkan dari
mutasi TBX22. Ini termasuk beberapa pasien sporadis tanpa ankyloglossia dan
pasien dengan CP yang terisolasi namun dengan ankyloglossia hanya terlihat
pada famili.
b. PVRL1
CLP resesif autosomal dengan ectodermal displasia (CLPED1)
umumnya jarang namun terjadi dengan frekuensi yang lebih tinggi pada
Margarita Island (utara Venezuela). Posisi kloning dipetakan lokus untuk
11q23 dan mutasi diidentifikasi dalam molekul adhesi sel PVRL1 (Nectin-1),
yang dinyatakan dalam menghadapi mengembangkan dan langit-langit. Pada
Margarita Island, CLPED1 umumnya disebabkan oleh homozigositas dari
omong kosong mutasi W185X, sementara heterozigositas yang tinggi pada
populasi terpengaruh. Telah berspekulasi bahwa, sejak Nectin-1 adalah
reseptor permukaan sel prinsip untuk virus -herpes, frekuensi tinggi
heterozigot mungkin telah mengakibatkan resistensi relatif terhadap infeksi
oleh virus seperti HSV1 dan HSV2. Mutasi yang sama juga hadir di daratan

Venezuela, di mana heterozigositas ditemukan menjadi faktor risiko yang


signifikan untuk CLP non-sindrom. Ini akan menjadi penting untuk
menyelidiki apakah mutasi PVRL1 berkontribusi non-sindrom di lokasi celah
geografis lainnya.
c. IRF6
Van der Woude syndrome (VWS) memberikan salah satu model
terbaik untuk CLP non-sindrom karena kebanyakan pasien hanya memiliki
fenotipe tambahan kecil lubang bibir dan sesekali hipodonsia, sementara 15%
telah diisolasi CL / P. Analisis keterkaitan lokal gen untuk 1q32-41 dan mutasi
diidentifikasi di interferon peraturan faktor gen 6 IRF6. Transmisi pengujian
disequilibrium lebih dari 8000 individu dari 10 populasi berbeda untuk V274I
dan SNP tambahan di sekitarnya, menunjukkan bukti kuat bahwa IRF6 adalah
modifikator CLP. Sementara analisis urutan dalam kelompok ini belum
diidentifikasi perubahan dengan fungsi penyebab yang jelas, sebuah studi yang
dilaporkan kedua telah mengidentifikasi mutasi IRF6 missens dalam dua
generasi tampaknya non-sindrom CLP.
d. P63
Sindrom

EEC

adalah

gangguan

dominan

autosomal

dari

ectrodactyly, ektodermal displasia dan CL / P. Sindrom EEC dipetakan ke 3q27


dan mutasi heterozigot diidentifikasi pada gen p63. Salah satu fenomena yang
tidak biasa dengan p63 adalah bahwa mutasi ke bagian yang berbeda dari gen
dapat mempengaruhi fenotipe sumbing. Mutasi DNA mengikat wilayah
domain memberikan CLP sementara mutasi C-terminal memberikan CL atau
CP. Mutasi pada akhir N-terminal di luar domain dilestarikan menimbulkan CP
atau tidak clefting sama sekali. Hanya sejumlah kecil pasien CL / P nonsindrom telah disaring untuk mutasi sampai saat ini dan tidak ada mutasi yang
telah ditemukan.
e. MSX1
MSX1 pertama kali datang sebagai calon CL / P mengikuti generasi
KO gen dengan sumbing dan oligodontia. Sebuah studi asosiasi berbasis gen
kandidat melaporkan ketidak seimbangan hubungan yang signifikan antara
kedua CLP dan CP dengan polimorfisme di MSX1. Dalam laporan yang
sama, kelompok pasien CL / P non-sindrom dianalisis untuk coding mutasi
tanpa keberhasilan. Mutasi MSX1dilaporkan dalam keluarga Belanda dengan

agenesis gigi dan campuran CLP dan CP, memberikan contoh langka lain di
mana gen tunggal, dan dalam hal ini mutasi tunggal, dapat menimbulkan
clefting fenotipe campuran. Selanjutnya, laporan yang saling bertentangan
telah dipublikasikan, beberapa dengan bukti keterkaitan atau hubungan baik
CLP atau CP dan beberapa dengan tidak ada hubungan baik. Meskipun
konflik-konflik ini, yang mungkin timbul karena variasi yang disebabkan
oleh perbedaan populasi etnis, bukti terkuat untuk peran MSX1 di CL / P
sekarang telah diperoleh sequencing langsung.
f. Gen lain
Berbagai gen lain yang menyebabkan sindrom CL / P saat ini
sedang dianalisis di kohort diperpanjang sebagai calon clefting non-sindromik.
Contoh ini termasuk FGFR1, di mana mutasi mengakibatkan sindrom
autosomal recessive Kallmann. Serta hipogonadisme hipogonadotropik
karakteristik dan anosmia, lima dari 13 pasien dengan mutasi memiliki celahcelah bibir atau langit-langit. Beberapa gen forkhead mewakili kandidat yang
baik, bukan hanya karena pola ekspresi kraniofasial mereka tetapi juga karena
mutasi menimbulkan celah, misalnya TTF-2 mutasi menyebabkan kelainan
tiroid

dan

CP,

sementara

mutasi FOXC2 menyebabkan

distichiasis,

lymphoedema dan langit-langit sumbing. Selain itu, dua gen baru-baru ini
diidentifikasi melalui penataan ulang kromosom pada pasien sumbing. Ini
adalah diduga faktor transkripsi SATB2 pada 2q32-Q33, yang terganggu dalam
dua pasien yang tidak berhubungan dengan CP non-sindrom dan asil-CoA
desaturase ACOD4 pada 4q21, yang terganggu dalam dua generasi tunggal
dengan CL.
G. Klasifikasi
Berdasarkan lengkap atau tidaknya celah yang terbentuk:
1

Inkomplit

Komplit

Berdasarkan lokasi/jumlah kelainan :


1

Unilateral

Bilateral
Pembagian berdasarkanInternational Classification of the Diseases (ICD),

mencakup celah anatomis organ terlibat, lengkap atau tidaknya celah, unilateral atau

bilateral; digunakan untuk sistem pencatatan dan pelaporan yang dilakukan oleh World
Health Organization (WHO). Kerusakan terjadi hingga pada daerah alveolar sehingga
menjadi sebuah perencanaan dalam pembedahan sebagai perbaikan.
1

Unilateral komplit.
Jika celah sumbing yang terjadi hanya di salah satu sisibibir dan memanjang hingga
ke hidung atau dengan kata lain unilateral komplit memberikan gambaran keadaan
dimana te1ah terjadi pemisahan pada salah satu sisi bibir, cuping hidung dan gusi.
Unilateral komplit memiliki dasar dari palatum durum yang merupakan daerah bawah
daripada kartilago hidung.

Gambar 3. Tipe unilateral komplit

Unilateral Inkomplit.
Jika celah sumbing terjadi hanya disalah satu sisi bibir dan tidak memanjang hingga
ke hidung atau dengan kata lain bahwa unilateral inkomplit memberikan gambaran
keadaan dimana terjadi pemisahan pada salah satu sisi bibir, namun pada hidung ridak
rnengalami kelainan.

Gambar 4. Tipe unilateral inkomplit


3

Bilateral Komplit.
Jika celah sumbing terjadi di kedua sisi bibir dan memanjang hingga ke hidung. Dapat
terlihat adanya penonjolan pada daerah premaxilla, Oleh karena terjadi

ketidakadaannya hubungan dengan daerah lateral daripada palatum durum.

Gambar 5. Tipe bilateral komplit


4

Bilateral Inkomplit. Jika celah ini terjadi secara inkomplit dimana kedua hidung dan
daerah kedua premaxilla tidak mengalarni pemisahan dan hanya menyertakan dua sisi
bibir.

Gambar 6. Tipe bilateral inkomplit

H. Diagnosa
Pada saat dalam kehamilan, pemeriksaan celah dini pada janin dapat kita lihat
dengan menggunakan transvagina ultrasonografi pada minggu ke-l1 masa kehamilan dan
bisa juga dideteksi dengan menggunakan transabdominal ultrsonografi pada usia
kehamilan minggu ke-16. Jika celah pada bibir dapat dideteksi, maka janin kemungkinan
mengalami malformasi, gangguan kromosom atau kedua-duanya.Kurang dari 25% celah
pada bibir dapat teridentifikasi melalui ultrasonografi.Bagaimanapun seorang dokter ahli
dapat mendiagnosa sekitar 80% dari pemeriksaan prenatal jika mereka menggunakan 3dimensi ultrasonografi.Untuk mendeteksi celah pada langit-langit sepertinya agak sulit
jika menggunakan ultrasonografi.MRI lebih memiliki ketelitian lebih baik dibandingkan
ultrasonografi.
I. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari kelainan labioschisis antara lain :
1

Masalah asupan makanan

Merupakan

masalah

pertama

yang

terjadi

pada

bayi

penderita

labiognatopalatochizis. Adanya labiognatopalatochizis memberikan kesulitan pada


bayi untuk melakukan hisapan pada payudara ibu atau dot. Tekanan lembut pada
pipi bayi dengan labioschisis mungkin dapat meningkatkan kemampuan hisapan
oral. Keadaan tambahan yang ditemukan adalah reflex hisap dan reflek menelan
pada bayi dengan labioschisis tidak sebaik bayi normal, dan bayi dapat menghisap
lebih banyak udara pada saat menyusu. Memegang bayi dengan posisi tegak lurus
mungkin dapat membantu proses menyusu bayi. Menepuk-nepuk punggung bayi
secara berkala juga daapt membantu.
Bayi yang hanya menderita labioschisis atau dengan celah kecil pada
palatum biasanya dapat menyusui, namun pada bayi dengan

labioplatoschisis

biasanya membutuhkan penggunaan dot khusus. Dot khusus (cairan dalam dot
ini dapat keluar dengan tenaga hisapan kecil) ini dibuat untuk bayi dengan labiopalatoschisis dan bayi dengan masalah pemberian makan/ asupan makanan
tertentu.
2

Masalah Dental
Anak yang lahir dengan labiognatopalatochizis mungkin mempunyai
masalah tertentu yang berhubungan dengan kehilangan, malformasi, dan malposisi
dari gigi geligi pada arean dari celah bibir yang terbentuk. Infeksi telinga Anak
dengan labiognatopalatochizis lebih mudah untuk menderita infeksi telinga
karena terdapatnya abnormalitas perkembangan dari otot-otot yang mengontrol
pembukaan dan penutupan tuba eustachius.

Gangguan berbicara
Pada bayi dengan labio-palatoschisis biasanya juga memiliki abnormalitas
pada perkembangan otot-otot yang mengurus palatum mole. Saat palatum mole
tidak dapat menutup ruang/

rongga nasal pada saat bicara, maka didapatkan

suara dengan kualitas nada yang lebih tinggi (hypernasal quality of speech).
Meskipun telah dilakukan reparasi palatum, kemampuan otot-otot tersebut diatas
untuk menutup ruang/ rongga nasal pada saat bicara mungkin tidak dapat kembali
sepenuhnya normal. Anak mungkin mempunyai kesulitan untuk menproduksi suara/
kata "p, b, d, t, h, k, g, s, sh, and ch", dan terapi bicara (speech therapy) biasanya
sangat membantu.

J.

Penatalaksanaan
Penderita CLP mengalami berbagai permasalahan yang ditimbulkan akibat cacat
ini adalah psikis, fungsi dan estetik dimana ketiganya saling berhubungan.Untuk fungsi
dan nilai estetik baik untuk bibir, hidung dan rahangnya diperlukan pembedahan.
Disamping jasa seorang spesialis Bedah Plastik juga dibutuhkan sebuah tim dokter lain
yang terdiri dati dokter THT, dokter gigi spesialis ortodentis, dokter anak, tim terapi
bicara dan pekerja sosial. Penderita CLP paling utama terjadi gangguan dalam
berbicara, penyakit pada telinga dan mungkin saja jalan nafas menjadi ikut terganggu.
Oleh karena itu dibutuhkan seorang ahli THT untuk melihat gangguan yang terjadi ini.
Bayi yang baru lahir dengan CLP segera dipertemukan dengan pekerja sosial
untuk diberi penerangan agar keluarga penderita tidak mengalami stress dan menerangkan
harapan yang bisa didapatkan dengan perawatan yang menyeluruh bagi anaknya, Selain
itu dijelaskan juga masalah yang akan dihadapi kelak pada anak. Menerangkan
bagaimana memberi minum bayi agar tidak banyak yang tumpah. Pekerja sosial
membuatkan suatu record psicososialpasien dari sini diambil sebagai bagian record CLP
pada umumnya. Pekerja sosial akan mengikuti perkembangan psikososial anak serta
keadaan keluarga dan lingkungannya.Adapun beberapa perbaikan yang dapat
dilakukan, diantaranya :

Operasi perbaikan terhadap bibir disebut Cheiloraphy atau Labioplasty.


Dilakukan pada usia 3 bulan. Sebe1um dilakukan observasi pada penderita melihat
kondisi bayi harus sehat, tindakan pembedahan mengikuti tata cara ""rule of ten":
bayi berumur lebih 10 minggu, berat 10 pon atau 5 kg, dan memiliki hemoglobin
lebih dari 10 gr% dan lekosit di bawah 10.000.
2

Perbaikan langit-langit disebut Palatoraphy


Dilakukan pada usia10 - 12 bulan, usia tersebut akan memberikan hasil fungsi bicara
yang optimal karena memberikan kesempatan jaringan pasca operasi sampai matang
pada proses penyembuhan luka sehingga sebelum penderita mulai bicara dengan
demikian soft palate dapat berfungsi dengan baik. Jika operasi dilakukan terlambat
sering hasil operasi dalam hal kemampuan mengeluarkan suara normal, tak sengau,
sulit dicapai

Speech therapy
Setelah operasi, pada usia anak dapat belajar dari orang lain, speech therapy dapat
diperlukan setelah operasi palatoraphy yang akan meminimalkan suara sengau.
Namun apabila masih saja didapatkan suara sengau, maka dapat dilakukan

phayngoplasty.Operasi ini akan membuat bendungan" pada faring untuk


memperbaiki fonasi, biasanya dilakukan pada usia 5-6 tahun ke atas.
4

Alveolar Bone Graft


Pada usia 8-9 tahun dilakukan operasi penambalan tulang pada celah alveolar/maxilla
untuk tindakan bone graft dimana ahli orthodonti yang akan mengatur pertumbuhan
gigi caninus kanan-kiri celah agar normal. Bone graft ini diambil dari bagian
spongius crista iliaca.

Advancement Osteotomy Le Fort I


Evaluasi pada perkembangan selanjutnya pada penderita CLP sering didapatkan
hipoplasia pertumbuhan maxilla sehingga terjadi dish face muka cekung. Keadaan ini
dapat dikoreksi dengan cara operasi advancement ostetomi Le Fort I pada usia 17
tahun dimana tulang-tulang muka telah berhenti pertumbuhannya. Hal ini dilakukan
oleh bedah ortognatik, memotong bagian tulang yang tertinggal pertumbuhannya dan
merubah posisinya maju ke depan.
Ahli THT untuk mencegah dan menangani timbulnya otitis media dan kontrol

pendengaran. Penderita CLP mengalami gangguan pada tuba eustachia dimana akan
tetjadi kelumpuhan otot levator palatine dan tensor vili palatine yang terinsersi dengan
daerah tepi pada langit-langit keras. Dengan bertambahnya usia maka insiden terjadi
kegagalan fungsi tuba eustachia semakin tinggi pula. Evaluasi dilakukan setiap 3-4
bulan hingga ada perbaikan.Indikasi untuk dilakukan miringotomi dan insersipada tuba
sangat konduktif untuk mengatasi kehilangan pendengaran dan otitis media yang tidak
kunjung sembuh.(2,13)
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, dalam penanganan penderita CLP
dipedukan kerjasama para spesialis dalam suatu tim yang akan diatur dalam sebuah
protokol CLP, yaitu:
1

Pasien umur 3 bulan (the over tens)


-

Operasi bibir dan hidung

Pencetakan model gigi

Evaluasi telinga

Pemasangan grommets bila perlu

Pasien umur 10 - 12bulan


-

Operasi palatum

Evaluasi pendengaran dan telinga

Pasien umur 1 - 4 tahun

Evaluasi bicara, dimulai3 bulan pasca operasi, follow up dilakukan oleh speech
pathologist.

Evaluasi pendengaran dan telinga

Pasien umur 4 tahun


Kalau bicara tetap jelek dipertimbangkan repalatografy atau pharyngoplasty.

Pasien umur 6 tahun


-

Evaluasi gigi dan rahang, pembuatan model.

Melakukan nasoendoskopibagi yang memerlukan.

Evaluasi pendengaran

Pasien umur 9-10 tahun


-

Alveolar bone graft

Pasien umur 12 -13 tahun


-

Final touch untuk operasi-operasi yang dulu pemah dilakukan, bila masih ada
kekurangannya.

Pasien umur 17 tahun


-

Evaluasi tulang-tulang muka

Operasi advancement osteotomy Le Fort I

K. Teknik Pembedahan Celah Bibir


1

Teknik untuk unilateral cleft lip


Beberapa prosedur bedah untuk memperbaiki unilateral cleft lip telah
dikemukakan dengan variasi yang beragam antara lain "Rose-Thompson Straight Line
Closure, Randall-Tennison triangular flap repair, Mulard rotation-advancement
repair, LeMesurier quadrilateral flap repair, Lip adhesion, and Skoog dan KernahanBauer upper dan lower lip Z-plasty repair. Dan masih banyak lagi teknik-teknik yang
lainseperti teknik Delaire danteknik Poole. Setiap teknik tersebut bertujuan untuk
mengembalikan kontuinitas dan fungsi dari musculus orbicularis dan menghasilkan
anatomis yang simetris. Kesemuanya mencoba untuk memperpanjang pemendekan
philtrum pada bagian bercelah dengan melekatkan jaringan dari elemen bibir lateral
ke elemen bibir medial, dengan menggunakan berbagai kombinasi antara lain
merotasi, memajukan dan mentransposisikan penutup.
Teknik Rose-Thompson straight line closure merupakan teknik untuk
penyambungan linear defek minimal tanpa distorsi lantai nostril diawali dengan
pertimbangan mengenai titik anatomis yang ada.

Dua teknik yang sering digunakan yaitu teknik rotasi Millarddan teknik
triangular.Teknik Millardmembuat dua flap yang berlawanan di mana pada sisi
medial dirotasi ke bawah dari kolumella untuk menurunkan titik puncak ke posisi
normal dan sisi lateral dimasukkan ke arah garis tengah untuk menutupi defek pada
dasar kolumella.
Keuntungan dari teknik rotasi Millardadalah jaringan parut yang terbentuk
berada pada jalur anatomi normal dari collum philtral dan batas hidung Teknik
triangular dikembangkan oleh Tennison dan kawan-kawan dengan menggunakan flap
triangular dari sisi lateral, dimasukkan ke sudut di sisi medial dari celah tepat di atas
batas vermillion, melintasi collum philtral sampai ke puncak cupid. Triangle ini
menambah panjang di sisi terpendek dari bibir.Teknik ini menghasilkan panjang bibir
yang baik tetapi jaringan parut yang terbentuk tidak terlihat alami.
Teknik Milliard Rotation Advancement adalah teknik yang dikembangkan
oleh Milliard dengan perbaikan bertahap cocok untuk memperbaiki baik cleft lip
komplit maupun inkomplit. Teknik ini sederhana, tapi diperlukan mata yang baik dan
tangan yang bebas karena merupakan teknik-teknik 'cut as you go' bagian nasal
rekonstruksi harus didudukkan pada posisi anatomi sphincter oral, rotasi seluruh crus
lateral + medial dari kartilago lateral, rekonstruksi dasar hidung (baik lebar dan
tingginya) dengan koreksi asimetris maksila yang hipoplastik untuk meninggikan ala
bawah yang mengalami deformitas dan penempatan kolumella dan septum nasi ke
midline untuk memperoleh nostril yang simetris.
Bagian bibir yang normal disiapkan untuk menerima bagian sisi yang
sumbing pada teknik Miliard, untuk itu maka sisi yang sehat dengan cupids bow.
harus diiris sepanjang bawah kolumella dan dibebaskan ke bawah, ke arah estetika
normal. Bagian bibir yang sumbing harus diiris sedemikian rupa untuk mengisi gap
celah yang telah disiapkan pada bibir yang sehat.
2

Teknik untuk complit dan incomplitbilateral cleft lip


Apabila celah bilateral komplit pada satu sisi dan inkomplit pada sisi yang
lain tidak hanya terjadi defisiensi bilateral tapi juga asimetris dari distorsi. Adaptasi
prinsip rotation advancement terbagi kepada dua tahap, cleft komplit dirotasi dan
diangkat untuk menutupi supaya suplai darah ke prolabium dialirkan deft
incomplete.lika kolurnella terdapat pemendekan unilateral flap c digunakan untuk
pemanjangan. Satu bulan lebih kemudian, sisi yang kedua dirotasi dan ditarik supaya
simetris.

Teknik untuk complete bilateral cleft lip


Complete bilateral cleft terdapat tiga masalah tambahan yang biasanya tidak
terdapat di incomplete cleft (1) premaksilla yang menonjol. (2) kolumellayang
inadekuat atau tidak ada (3) satu-satunya suplai darah ke prolabium adalah melalui
kolumella dan premaksilla.

L. Pencegahan
1

Menghindari merokok
Ibu yang merokok mungkin merupakan faktor risiko lingkungan terbaik yang
telah dipelajari untuk terjadinya celah orofacial.Ibu yang menggunakan tembakau
selama kehamilan secara konsisten terkait dengan peningkatan resiko terjadinya
celah-celah orofacial.Mengingat frekuensi kebiasaan kalangan perempuan di Amerika
Serikat, merokok dapat menjelaskan sebanyak 20% dari celah orofacial yang terjadi
pada populasi negara itu.

Menghindari alcohol
Peminum alkohol berat selama kehamilan diketahui dapat mempengaruhi
tumbuh kembang embrio, dan langit-langit mulut sumbing telah dijelaskan memiliki
hubungan dengan terjadinya defek sebanyak 10% kasus pada sindrom alkohol fetal
(fetal alcohol syndrome).Dalam banyak penelitian tentang merokok, alkohol
diketemukan juga sebagai pendamping, namun tidak ada hasil yang benar-benar
disebabkan murni karena alcohol.

Memperbaiki Nutrisi Ibu


Nutrisi yang adekuat dari ibu hamil saat konsepsi dan trimester I kehamilan
sangat penting bagi tumbuh kembang bibir, palatum dan struktur kraniofasial yang
normal dari fetus.
a

Asam Folat
Peran asupan folat pada ibu dalam kaitannya dengan celah orofasial sulit untuk
ditentukan dalam studi kasus-kontrol manusia karena folat dari sumber makanan
memiliki bioavaibilitas yang luas dan suplemen asam folat biasanya diambil
dengan vitamin, mineral dan elemen-elemen lainnya yang juga mungkin memiliki
efek protektif terhadap terjadinya celah orofasial.Folat merupakan bentuk
poliglutamat alami dan asam folat ialah bentuk monoglutamat sintetis.Pemberian
asam folat pada ibu hamil sangat penting pada setiap tahap kehamilan sejak

konsepsi sampai persalinan. Asam folat memiliki dua peran dalam menentukan
hasil kehamilan. Satu, ialah dalam proses maturasi janin jangka panjang untuk
mencegah anemia pada kehamilan lanjut. Kedua, ialah dalam mencegah defek
kongenital selama tumbuh kembang embrionik.Telah disarankan bahwa suplemen
asam folat pada ibu hamil memiliki peran dalam mencegah celah orofasial yang
non sindromik seperti bibir dan/atau langit-langit sumbing.
b

Vitamin B-6
Vitamin B-6 diketahui dapat melindungi terhadap induksi terjadinya celah
orofasial secara laboratorium pada binatang oleh sifat teratogennya, demikian juga
kortikosteroid, kelebihan vitamin A, dan siklofosfamid.Deoksipiridin, atau
antagonis vitamin B-6, diketahui menginduksi celah orofasial dan defisiensi
vitamin B-6 sendiri cukup untuk membuktikan terjadinya langit-langit mulut
sumbing dan defek lahir lainnya pada binatang percoban.Namun penelitian pada
manusia masih kurang untuk membuktikan peran vitamin B-6 dalam terjadinya
vitamin B-6.

Vitamin A
Asupan vitamn A yang kurang atau berlebih dikaitkan dengan peningkatan resiko
terjadinya celah orofasial dan kelainan kraniofasial lainnya. Hale adalah peneliti
pertama yang menemukan bahwa defisiensi vitamin A pada ibu menyebabkan
defek pada mata, celah orofasial, dan defek kelahiran lainya pada babi. Penelitian
klinis manusia menyatakan bahwa paparan fetus terhadap retinoid dan diet tinggi
vitamin A jugadapat menghasilkan kelainan kraniofasial yang gawat.Pada
penelitian prospektif lebih dari 22.000 kelahiran pada wanita di Amerika Serikat,
kelainan kraniofasial dan malformasi lainnya umum terjadi pada wanita yang
mengkonsumsi lebih dari 10.000 IU vitamin A pada masa perikonsepsional.

Modifikasi Pekerjaan
Dari data-data yang ada dan penelitian skala besar menyarankan bahwa ada
hubungan antara celah orofasial dengan pekerjaan ibu hamil (pegawai kesehatan,
industri reparasi, pegawai agrikulutur).Teratogenesis karena trichloroethylene dan
tetrachloroethylene pada air yang diketahui berhubungan dengan pekerjaan bertani
mengindikasikan adanya peran dari pestisida, hal ini diketahui dari beberapa
penelitian.namun tidak semua.Maka sebaiknya pada wanita hamil lebih baik
mengurangi jenis pekerjaan yang terkait. Pekerjaan ayah dalam industri cetak, seperti

pabrik cat, operator motor, pemadam kebakaran atau bertani telah diketahui
meningkatkan resiko terjadinya celah orofasial.
5

Suplemen Nutrisi
Beberapa usaha telah dilakukan untuk merangsang percobaan pada manusia untuk
mengevaluasi suplementasi vitamin pada ibu selama kehamilan yang dimaksudkan
sebagai tindakan pencegahan.Hal ini dimotivasi oleh hasil baik yang dilakukan pada
percobaan pada binatang. Usaha pertama dilakukan tahun 1958 di Amerika Serikat
namun penelitiannya kecil, metodenya sedikit dan tidak ada analisis statistik yang
dilaporkan.Penelitian lainnya dalam usaha memberikan suplemen multivitamin dalam
mencegah celah orofasial dilakukan di Eropa dan penelitinya mengklaim bahwa hasil
pemberian suplemen nutrisi adalah efektif, namun penelitian tersebut memiliki data
yang tidak mencukupi untuk mengevaluasi hasilnya.Salah satu tantangan terbesar
dalam penelitian pencegahan terjadinya celah orofasial adalah mengikutsertakan
banyak wanita dengan resiko tinggi pada masa produktifnya.

DAFTAR PUSTAKA
Abu Hussein Muhamad and Abdughani Azzaldeen. Genetic of Non-syndromic Cleft Lip and
Palate. Open Access Scientific Reports. 2012
Artono MA, Prihartiningsih. Labioplasti metode barsky dengan pemetongan tulang vomer
pada penderita bibir sumbing dua sisi komplit di bawah anastesi umum.Bagian
bedah mulut fakultas kedokteran negeri universitas gajah mada. 2008;15(2): 149152
Avinash DS, Shibani D, Jyoti G. Psychological issues in cleft lip and cleft palate. J Indian
Assoc Pediatr Surg. 2009.

Bartzella T, CArales C, Bronkhortst E. Tooth agenesis patterns ini bilateral cleft lip and
palete. Eur J oral sci. 2010; 118: 47-52
Christoph Loenarz, et all. PHF8, a gene associated with cleft lip/palate and mental
retardation, encodes for an N-dimethyllisine demethylase. Human Molecular
Genetics. 2010
David TMD, Petrick MD, Martyn T. Cobourne MD,Heike, Rabe MD. Cleft Lip and Palate:
Effects on Neonatal Care. Neoreviews. 2014.
Demeke J, Tatum S. Analysis and evolution of rotation principles in unilateral cleft lip repair.
An international purnal of surgical reconstruction.2011;64: 313-318
Hanoin M, RAssmusen, Lammer E. Maternal smoking and environmental tobacco smoke
exposure and the risk of orofacial cleft. Helat med. 2007: 18 (2)
Helen A. Thomason, et all. Cooperation between the trancription factors p63 and IRF6 is
essential to prevent cleft palate in mice. The Journal of Clinical Investigation. 2010
Hozyasz, Oltrazewski M, Dudkiewick. Malonycarnitine in newborn with no syndromic cleft
lip with or without cleft palete.Department of pediatric surgery. 2010;2(3): 136-141
Hviid A, Nielsen DM. Corticosteroid use during pregnancy and risk of orofacial clefts.
CMAJ. 2011
Jos A, Ana Lcia P, et all. Rehabilitative treatment of cleft lip and palate:xperience of the
Hospital for Rehabilitation ofCraniofacial Anomalies/USP (HRAC/USP). J Appl
Oral Sci. 2013
Krumova V. Clinical and genetic peculiarities of isolated cleft palates.Journal of IMAB. 2008;
2
Lopez AM, Rodriguez AR, Solis LC. Nasalveolar bone graft integration range in patiens with
cleft lip and palate sequel. Odontologica mexica. 2012; 16(1)
Mahdi AS, Michael C, Anela V. Cleft lip a comprehensive review. Frontiers in Pediatrics.
203.
Manyama M, Rolian C, Gilyoma JMagon C,KImwaga E. An assessment of orofacial cleft in
Tanzania. BMC oral health. 2011; 11(5)
Mary L. Marazita. The Evolution of Human Genetic Studies of Cleft Lip and Cleft Palate.
NIH Public Access. 2013.
Martyn T. Cobourne. The complex genetics of cleft lip and palate. European Journal of
Orthodontics. 2004

Martinez P, Adiego B, Illescas T, Bermejo C, Wong AE, Sepulveda W.

First-trimester

diagnosis of cleft lip and palate usingthree-dimensional ultrasound. Wiley Online


Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/uog.10139. 202.
Melanie Andrews-Casal, M.S. Cleft Lip with or without Cleft Palate: Effect of Family
History on Reproductive planning, Surgical Timing and Parental Stress. Cleft
Palate-Craniofacial Journal. 1998
Michael J. Dixon, Mary L. Marazita, Terri H. Beaty, and Jeffrey C. Murray. Cleft Lip and
Palate: Synthezising genetic and environmental influences. NIH Public Access.
2011
Murray JC, Daack-Hirsch S, Buetow KH,et al. Clinical and epidemiologic studies ofcleft lip
and palate in the Philippines. Cleft Palate Craniofac J 2007;34:7-10
Nidhi Rathore, et all. Association of IRF6 (G820A) Gene Variant with Nonsyndromic Cleft
Lip and Palate in South Indian Population. The Journal of Indian Orthodontic
Society. 2013
NJ Prescott, RM Winter, S Malcolm. Maternal MTHFR genotype contributes to the risk of
non-syndrome cleft lip and palate. Bmj. 2015
Philip Stainer and Gudrum E. Moore. Genetics of cleft lip and palate: syndrome genes
contribute to the incidences of non-syndromic clefts. Human Molecular Genetics.
2004
Platt L, Devore G, Pretorius D. Improving cleft palete/ cleft lip antenatal diagnosis by 3
dimensional sonography.J ultrasound med. 2006; 25; 1423-1430
Ravichandra KS, Vijayaprasad KE, Suzan S.A new technique of impression making for an
abturator in cleft lip and palete patient. April 18 2011
Rizwaan A S, Sujoy B, Rajlakshmi B, Atif K. Prosthetic Rehabilitation Of Cleft
Compromised Newborns: A Review. Journal Of Clinical And Diagnostic Research.
2010.
R. Selci, et all. Chromosomal Abnormality in Individuals with Cleft Lip or Cleft Palate. Sri
Ramachandra of Medicine. 2009
Pedro RS, Nivaldo A. Protocols in Cleft Lip and Palate Treatment: Systematic Review.
Plastic Surgery International. 2012
Siversten A, Wilcox A, Skjerven R, Frank A, Harvile E.FAmillial risk of oral cleft by
morphological type and severity: population based cohort study of first degree
relatives. BMJ. 2007

Smolec O, Vnuk D, Kos J, Brkljaca BN, Pirkic B.Veterinary faculty, University of Zagreb,
Zagreb, Croatia.Repair of cleft palate in a calf using polypropylene mesh and
palatal mucosal flap: a case report. American cleft palete- cranofaciaol assocatin.
Edisi 2009
Suzuki S, Marazita ML, Cooper ME, et al. Mutations in BMP4 are associated with
subepithelial, microform, and overt cleft lip. Am J Hum Genet. Mar
2009;84(3):406-11.
Tatiana SP, Marcia A, Wellingson SP, Beatriz SCM. Aesthetic Evaluation of the Nasolabial
Region in Children with Unilateral Cleft Lip and Palate Comparing Expert versus
Nonexperience Health Professionals. BioMed Research International. 2014
Tighe D, Petrick L, Martyn T. Cleft lip and palete: Effects of neonatal care. American
academy of pediatric. 2011;12
Tolarova M. Cleft Lip and palate. Emedicine. Newyork: 2009
Triin J, Marianne S, Mare S. Epidemiologic factors causing cleft lip and palate andtheir
regularities of occurrence in Estonia. Baltic Dental and Maxillofacial Journal.
2010.
Trotman JJ, Faraway C, Phillips, Van AJ. Effects of Lip Revision Surgery in Cleft Lip/Palate
Patients. Department of Orthodontics. 2010.
Yoshikazu N, Nagato N. Epidemiological Analysis of Cleft Lip and/or Palate by Cleft.
Association of Oral and Maxillofacial Surgeons of India. 2011
Vassiliki M. Cartsos, D.M.D., M.S.D., Pinelopi Kleio Palaska, D.M.D., Athanasios I. Zavras,
D.M.D, Antiretroviral Prophylaxis and the Risk of Cleft Lip and Palate:
PreliminarySignal Detection in the Food and Drug Administrations Adverse
Events. College of Dental Medicine. 2011.
Wies Maarse, et all. A Systematic review of associated structural and chromosomal defect in
oral clefts: when is prenatal genetic analysis indicated?. bmj. 2014
Zainul Ahmad Rajion and Zilfalil Alwi. Genetics of Cleft Lip and Palate: a review.
Malaysian Journal of Medicine Sciences. 2007