LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

ANXIETAS YTT (F41.9)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. H

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Umur

: 36 tahun

Tempat/tgl lahir

: Teppo, 20 Februari 1976

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku bangsa

: Bugis

Pekerjaan /sekolah

: PNS

Alamat/ telepon

: Desa Tungka, Pinrang / 085242382094

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama
Cemas
B. Riwayat gangguan sekarang
Pasien mengalami kecemasan sejak 2 bulan yang lalu, pasien sering
mengeluh banyak yang ia pikirkan, berkeringat dingin, sesak napas,
perasaan seperti tertekan di dada. Pasien juga sangat sulit untuk
menelan sehingga 2 bulan terakhir pasien hanya dapat mengkonsumsi
bubur, dan meminum air yang banyak untuk membantu menelan.
Pasien jadi sukar berkonsentrasi saat bekerja, hingga kadang harus
meninggalkan pekerjaannya. Dalam 4 bulan ini pasien sudah 2x
dirawat di RS dengan diagnosis Dyspepsia. Pasien mengaku kerap
mengkhawatirkan penyakitnya dan sekarang ditambah dengan
masalah pekerjaannya yang sering terbengkalai. Pasien bekerja di
sebuah department dengan jabatan sebagai bendahara.

Ketika gejala-gejala tersebut muncul, pasien berusaha untuk

menenangkan diri dengan meminum air putih dan beristirahat, namun
hal terebut tidak memberikan dampak/ perbaikan yang banyak.
C. Riwayat gangguan sebelumnya
-

Gangguan psikiatri sebelumnya (-)

Gangguan neurologis (-)

Gangguan medis umum (+) dirawat 2x di RS WS dengan diagnosa

Dyspepsia

Riwayat perawatan (-)

Riwayat pembedahan (-)

Riwayat penyalahgunaan zat (-)

D. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, dibantu oleh bidan. Ibu pasien tidak
mengalami masalah kesehatan sebelum mengandung pasien. Pasien
merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan.
2. Riwayat masa kanak awal (sejak lahir hingga usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan fisik dan perkembangan motorik pasien sama dengan
anak sebayanya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan 3-11 tahun
Pasien masuk SD Negeri di kampungnya pada usia 6 tahun dengan
prestasi yang biasa - biasa saja. Pasien mudah bergaul dan memiliki
cukup teman.
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja usia (11-18 tahun)
Hubungan dengan teman-teman dan tetangga pasien baik. Pasien mudah
bergaul dan memiliki banyak teman. Pasien dikenal sebagai orang yang
rajin, tekun dan mudah bergaul. Setelah lulus dari bangku sekolah, pasien
melanjutkan pendidikannya sampai lulus sarjana S1.
5. Riwayat Masa Dewasa

 Riwayat pekerjaan
Pasien lulus seleksi PNS dan mendapatkan penempatan di sebuah
departemen dengan posisi sebagai Bendahara di kantornya.
Riwayat pernikahan
Pasien telah menikah pada tahun 1996 atas keinginan pasien sendiri,
dan telah dikaruniai 3 orang putri.
E. Riwayat kehidupan keluarga
Pasien merupakan anak ke-5 dari 7 bersaudara (,,,,,,).
Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik. Tidak terdapat
riwayat keluarga dengan gangguan yang sama.
F. Situasi sekarang
Pasien tinggal di Pinrang bersama suami dan ketiga putrinya. Pasien
masih mampu beraktivitas dan bekerja.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa terganggu dengan gejala-gejala yang dia alami hingga
ingin diobati.
III. AUTOANAMNESIS ( 14 Mei 2012 jam 11.30 WITA)
DM

Selamat siang ibu

Siang dok

DM

Perkenalkan nama saya fitri, dokter muda yang bertugas disini. Ibu
namanya siapa?

Nama saya H

DM

Berapa umur ibu sekarang?

36 tahun dok

DM

Bapak ini suaminya ibu?

Iye, ini suamiku

DM

Ibu sudah punya anak?

3

Iya, yang palin tua SMA mi dok

DM

Kalau begitu, apa keluhannya sampai datang kesini ibu?

Selalu ka rasa cemas, khawatir begitu

DM

Apa yang ibu cemaskan?

Selalu ka sakit-sakit dok, dari bulan Januari 2x mi saya masuk RS

DM

Sakit apa bu?

Maag saja dok, tapi parah sekali mi waktu bulan Januari itu

DM

Memang ibu punya maag dari dulu ya?

Iya memag selalu ka maag, tapi akhir-akhir ini kayak tambah parah.
Saya khawatir sekali dok, selalu kupikir sakit ku, sampai nda enak
sekali q rasa.

DM

Kalau mulai cemas begitu, apa yang ibu rasa?

Keringat dingin ka dok, keringat semua badanku, napasku sesak

kurasa, dan dada ku kayak tertekan, seperti ada yang tindis

DM

Apa ada lagi yang ibu rasa?

Ini dok, tenggorokanku, saya tidak tahu, tidak bisa lewat makanan
Dua bulan ini saya cuma makan bubur, trus saya harus minum air
untuk bantu ka telan

DM

Tapi masih bisa ji beraktivitas?

Iya dok, tapi kalau kerja, kadang nda bisa ka

DM

Ibu kerja apa? Kenapa tidak bisa kerja?

Saya bendahara dok, PNS ka, suka ka ijin kalau mulai ku rasa tidak
enak, biar bisa ka istirahat. Tapi malah tambah kepikiran ka
pekerjaanku, terbengkalai semua dok.

DM

Oh jadi ibu sekarang mencemaskan pekerjaan ta juga

begitu mi dok

DM

Apa ibu pernah lihat bayangan-bayangan atau dengar suara-suara

yang aneh?

Tidak pernah dok

DM

Adakah masalah di rumah, dengan suaminya ibu mungkin? Atau

dengan anak-anak?

Tidak ji dok, baik ji suamiku

DM

Kalau boleh tahu, siapa yang sarankan ki ke Poli Jiwa?

Suamiku ji dok, katanya kalau masalah begini tidak bisa ke Poli

Umum

DM

Oh begitu, suami ibu sudah betul ya. Ngomong-ngomong apa ibu

masih ingat nama saya?

Masih, dokter fitri kan?

DM

Ibu tahu arti orang dibilang panjang tangan?

Suka mencuri dok

DM

Kalau ringan tangan?

Suka menolong

DM

Iya ibu betul. Kalau begitu ibu terimakasih atas informasinya. Rajin
diminum obatya ya ibu. Semoga cepat sembuh.

Iye makasih dok

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum:
1

Penampilan

: Tampak seorang wanita usia paruh baya,

memakai baju warna gelap lengan panjang,

celana panjang hitam. Wajah tampak sesuai
dengan usianya, perawakan sedang dan kesan
cukup terawat.
: Baik

Kesadaran

.
3

Perilaku dan

aktivitas

: Cukup tenang

psikomotor
Pembicaraan

: Lancar, spontan, intonasi suara biasa

.
5

Sikap terhadap

. pemeriksa
: Kooperatif
B. Kesadaran Afektif perasaan dan empati, perhatian :
1. Mood

: Cemas
5

2. Afek

: Appropriate

3. Empati

: Dapat dirasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif )

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai taraf
pendidikan
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi (waktu, orang,tempat): Baik
4. Daya ingat
- Jangka panjang

: Baik

- Jangka sedang

: Baik

- Jangka pendek

: Baik

5. Pikiran abstrak : baik

6. Bakat kreatif

: Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan persepsi
1

Halusinasi

Tidak ada

.
2

Ilusi

: Tidak ada

.
3

Depersonalisasi : Tidak ada

.
4

Derealisasi

: Tidak ada

.
E. Proses Berfikir
1. Arus pikiran
a. Produktivitas

: cukup

b. Kontinuitas

: relevan dan koheren

c. Hendaya berbahasa

: tidak ada

2. Isi pikiran
a) Preokupasi

: memikirkan penyakitnya

b) Gangguan isi pikiran : tidak ada

F. Pengendalian impuls : Cukup

G. Daya nilai :
1. Norma sosial

: Baik

2. Uji daya nilai

: Baik

3. Penilaian realitas

: Baik

H. Tilikan (insight)
Derajat VI ( Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan perlu mendapat
pengobatan)
I. Taraf dapat dipercaya :
dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan fisik :
Status internus
T =

120/80 mmHg

N =

80x /menit

36,6oC

20x/ menit

Pemeriksaan Fisis : Nyeri Tekan (+) daerah epigastrium

7

 Status Neurologis :
1. Kesadaran : GCS : E4M6V5
2. Rangsang meninges : Kaku puduk (-), kernig sign (-)
3. Refleks patologis (-) pada keempat ekstremitas
4. Sensorik dan motorik ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat
kelainan
Laboratorium : (-)
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang wanita berumur 36 tahun datang ke Poliklinik Jiwa dengan
keluhan sering merasa cemas, sudah dialami 2 bualn ini. Pasien juga
mengeluh banyak yang ia pikirkan, dan ada gangguan menelan, sehingga
dalam 2 bulan terakhir ini pasien hanya dapat makan bubur dan harus
minum banyak air untuk membantu menelan, pasien juga sering
berkeringat dingin, sesak napas dan rasa tertekan pada dada. Pasien jadi
sukar berkonsentrasi saat bekerja, sehingga terkadang harus meninggalkan
pekerjaannya. Pada 2 bulan terakhir, pasien pernah 2x dirawat di RS
diagnosis Dyspepsia. Pasien mengaku mengkhawatirkan penyakitnya dan
sekarang

ditambah

dengan

masalah

pekerjaannya

yang

sering

terbengkalai. Pada status mental didapatkan kesadaran baik, perilaku dan

aktivitas psikomotor tampak cemas. Pembicaraan spontan, lancer dan
intonasi biasa. Mood cemas dan afek appropriate. Pengetahuan umum dan
kecerdasan sesuai tingkat pendidikan. Daya konsentrasi baik, orientasi dan
daya ingat baik, komunitas relevan dan koheren, pengendalian impuls
cukup. Tilikan derajat VI.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Gejala-gejala yang diperlihatkan oleh pasien dapat pula dijumpai pada :
1) Gangguan Anxietas Fobik (f40)
Menurut PPDGJ III, criteria diagnostic untuk Gangguan Anxietas Fobik :

Anxietas dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang jelas ( dari luar
individu itu sendiri), yang sebenarnya pada saat kejadian ini tidak
membahayakan. Kondisi lain (dari diri individu itu sendiri) seperti perasaan
takut akan adanya penyakit (nosofobia).

Sebagai akibatnya objek atau situasi tersebut dihindari atau dihadapi dengan
rasa terancam.

Secara subjektif, fisiologik dan tampilan perilaku, anxietas fobik tidak

berbeda dari anxietas yang lain dan dapat dalam bentuk yang ringan sampai
berat (serangan panik).

Anxietas fobik seringkali berbarengan (coexist) dengan depresi. Suatu

episode depresif seringkali memperburuk keadaan anxietas fobik yang ada
sebelumnya

Perbedaan anxietas ytt (F41.9) dengan anxietas fobik (F40)

-

Pada anxietas fobik, objek ketakutannya jelas dan sebenarnya tidak

membahayakan diri pasien, sedangkan pada anxietas ytt, objek ketakutan
atau hal yang dicemaskan dapat beragam,

Pada anxietas fobik, serangan hanya datang bila pasien berada di dekat atau
pada objek yang ditakutinya, sedangkan pada anxietas ytt, pasien dapat
mengalami kecemasan pada saat kapanpun pasien memikirkan hal yang
dikhawatirkannya.

Biasanya anxietas fobik diawali dengan trauma pada masa kecil pasien.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan adanya
keluhan cemas disertai berkeringat dingin, sesak napas, rasa tertekan di
dada, gangguan menelan sehingga menimbulkan penderitaan (distress)
dan hendaya (disability) bagi pasien sehingga dapat dikategorikan sebagai
gangguan jiwa. Dari pemeriksaan status mental tidak didapatkan adanya
hendaya berat seperti halusinasi dan waham sehingga dikategorikan

sebagai gangguan jiwa non psikotik. Dari status internus dan neurologis
tidak ditemukan kelainan sehingga kelainan mental organic dapat
disingkirkan. Dari autoanamnesis didapatkan gejala seperti kecemasan,
berkeringat dingin, sesak napas, rasa tertekan pada dada selama 2 bulan.
Berdasarkan PPDGJ III diagnosis dapat diarahkan pada Gangguan
Anxietas YTT (f41.9)
Aksis II
Dari data yang dikumpulkan belum mencukupi untuk diarahkan ke salah
satu ciri kepribadian. Sehingga pasien ini dikatakan memiliki kepribadian
yang tidak khas.
Aksis III
Dyspepsia
Aksis IV
Pasien memikirkan penyakit dan pekerjaannya
Aksis V
GAF scale 70-61 berupa gejala ringan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi secara umum masih baik.
VIII. DAFTAR MASALAH :
1. Organobiologik : Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang
bermakna

namun

diduga

terdapat

ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien

2. Psikologik

: Ditemukan adanya hendaya ringan dalam fungsi

psikis sehingga memerlukan psikoterapi untuk
menghilangkan gangguan anxietas

3.

Sosiologik

: Ditemukan

adanya

hendaya

ringan

dalam

pekerjaan maka pasien membutuhkan sosioterapi

10

IX. RENCANA TERAPI

- Psikofarmakoterapi

Alprazolam 0,5mg 0-1/2-0

- Psikoterapi Suportif

1. Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan
dan isi hati serta perasaan pasien sehingga pasien merasa lega.
2. Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian pada pasien sehingga dapat
membantu pasien dalam memahami dan menghadapi penyakitnya dan
menjelaskan manfaat pengobatan, efek samping yang mungkin timbul
selama pengobatan serta member support agar pasien dapat dapat atau
mau meminum obat secara teratur.
3. Sosioterapi
Memberikan
disekitarnya

penjelasan
sehingga

kepada

dapat

keluarga

menerima

dan

keadaan

orang-orang
pasien

dan

memberika n dukungan moral serta menciptakan lingkungan yang

baik agar dapat membantu pasien dalam penyembuhan.
X. PROGNOSIS
Bonam
Faktor pendukung
- Keinginan untuk sembuh tinggi
- Stressor jelas
- Dukungan keluarga baik
- Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

11

XI. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Menurut buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa
(PPDGJ III) untuk mendiagnosis gangguan anxietas terdapat ketentuan gejala
utama yang mencakup unsure-unsur berikut :
a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk,
sulit konsentrasi, dsb)
b)

Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat

santai)

c)

Overaktivitas autonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung

berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut
kering dsb.)
Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala anxietas, seperti kecemasan

(rasa khawatir akan penyakitnya dan sulit berkonsentrasi saat bekerja) dan
overaktivitas otonom (jantung berdebar-debar dan keringat dingin, namun
tidak memenuhi untuk gangguan cemas menyeluruh, gangguan campuran
anxietas dan depresi, gangguan anxietas campuran, dan gangguan anxietas
lainnya maka diagnosis pasien berdasarkan PPDGJ III digilongkan sebagai
Anxietas ytt f41.9
Pada pasien ini, psikofarmaterapi yang diberikan adalah Alprazolam
0,5mg

0-1/2-0.

Alprazolam

merupakan

obat

anxietas

golongan

benzodiasepnine. Benzodiazepine terbagi atas 2 golongan berdasarkan

mekanisme kerjanya, yaitu golongan kerja lama dan kerja singkat.
Alprazolam termasuk dalam golongan benzodiazepine kerja lama.
Benzodiazepine mempengaruhi neurotransmitter kunci dalam otak
yang disebut Gamma-amino butyric acid (GABA). Neurotransmitter ini
memiliki efek penghambatan pada neuron motorik, sehingga kehadiran
GABA memperlambat atau menghentikan aktivitas neuronal. Benzodiasepine
meningkatkan aktivitas GABA, efektif memperlambat impuls saraf di seluruh
tubuh. Tindakan alami GABA ditambah dengan benzodiazepine yang dengan
demikian memberikan pengaruh tambahan penghambatan pada neuron.

12

XII. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit, serta melihat
efektifitas obat yang diberikan dan kemungkinan efek samping yang terjadi.

13