DIAGNOSIS DAN

PENATALAKSANAAN TB
PARU
Arifin Nawas
Divisi Infeksi ,Departemen Pulmonologi
dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI/SMF
Paru RSUPsahabatan Jakarta

Diagnosis TB paru berdasarkan:

- gejala klinik
- pemeriksaan fisik
- bakteriologik
- radiologik
- pemeriksaan penunjang lain

Gejala klinik
- gejala respiratorik
- gejala sistemik
- gejala tuberkulosis ekstra paru

Gejala respiratorik
- batuk > 2 minggu
- batuk darah
- sesak napas
- nyeri dada

Gejala sistemik :
- demam
- malaise
- keringat malam
- anoreksia
- berat badan menurun

Gejala tuberkulosis ekstra paru

tergantung organ terkena :
- limfadenitis tuberkulosa
- meningitis tuberkulosa
- pleuritis tuberkulosa

Pemeriksaan fisik
- tergantung dari organ yang terkena
- pada TB paru tergantung luas kelainan
biasanya pada apeks lobus atas (S & S2)
dan apeks lobus bawah (S6),dapat
ditemukan berbagai bunyi napas pokok
pada auskultasi
1

Pemeriksaan fisik

- pada pleuritis TB tergantung dari jumlah

cairan di rongga pleura, pada perkusi
pekak ,auskultasi suara napas melemah
sampai hilang
- pada limfadenitis TB ,pembesaran kgb
leher ,ketiak dapat menjadi cold abscess

Pemeriksaan bakteriologik
Bahan pemeriksaan
- dahak
- cairan pleura
- bilasan bronkus
- bilasan lambung
- liquor cerebrospinalis
- jaringan (biopsi/BJH)

Pemeriksaan bakteriologik

Cara pengumpulan dan pengambilan bahan

- dahak 3 kali (SPS)
- cairan ditampung dalam pot
- jaringan/BJH ,dibuat sediaan apus
ditambahkan NaCl 0,9% 5 ml

Pemeriksaan bakteriologik

Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain:

untuk biakan dan uji resistensi
- mikroskopik
. biasa (Ziehl Nielsen)
. flouresens (auramin rhodamin)
- biakan
. media Lowensten Jensen
. Media Middle Brook

Pemeriksaan bakteriologik

Interpretasi pemeriksaan dahak

-3 kali pos / 2 kali pos,1kali neg BTA pos
- 1 kali pos ,2 kali neg ulang BTA 3 kali
. bila 1 kali pos, 2 kali neg BTA pos
. bila 3 kali neg BTA neg

Pemeriksaan bakteriologik

Rekomendasi WHO : skala IUATLD

- tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang
pandangan : negatif
- ditemukan 1-9 BTA : tulis jumlah kuman
- ditemukan 10-99 BTA : 1 +
- ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang
pandangan : 2 +
- ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang
pandangan : 3 +

Pemeriksaan bakteriologik

Pemeriksaan biakan untuk mendeteksi:

-Mycobacterium tuberculosis
-Mycobacterium other than tuberculosis
(MOTT)

Pemeriksaan radiologik
- foto toraks PA
- foto lateral
- top lordotik
- CT Scan
foto toraks pada TB :multiform

Pemeriksaan radiologik

Gambaran lesi aktif :

. bayangan berawan segmen apikal dan posterior
lobus atas dan segmen superior lobus bawah
. kaviti lebih dari satu dikelilingi bayangan opak
berawan atau nodular
. bercak milier
. efusi pleura unilateral/bilateral
. fibrotik
. kalsifikasi
. penebalan pleura (schwarte)

Pemeriksaan radiologik

lesi minimal :
bila proses mengenai sebagian dari satu
atau dua paru ,luas tidak lebih dari sela
iga 2 depan
lesi luas :
bila proses lebih luas dari lesi minimal

Pemeriksaan khusus
1. BACTEC
2.Polymerase chain reaction (PCR)
3.Pemeriksaan serologi
a.Enzym linked immunosorbent assay
(ELISA)
b.Immuno chromatographic tuberculosis(ICT)
c.Mycodot
d.PAP
e.IgG TB

Pemeriksaan penunjang lain

1.Analisa cairan pleura : - rivalta +
- sel limfosit >>
- glukosa rendah
2.Pemeriksaan histopatologis jaringan
3.Pemeriksaan darah : LED meningkat proses aktif
4.Uji tuberkulin : bermakna bila konversi,bula
kepositifan besar sekali

PENGOBATAN TB PARU
Pengobatan TB paru terbagi atas 2 fase :
- fase intensif (2-3 bulan)
- fase lanjutan (4-7 bulan)
Obat yang dipakai :
- lini 1 (obat utama)
- lini 2 (obat tambahan)

Lini 1
- Rifampisin (R)
- INH (H)
- Piazinamid (Z)
- Etambutol (E)
- Streptomisim (S)

Kemasan
- Obat tunggal : disajikan secara terpisah
masing-masing R,H,Z,E,S
- Obat kombinasi dosis tetap (FDC =Eixed
Dose Combination)

Tabel 4. Dosis OAT

Dosis
Obat

Dosis
Maks
(mg)

Dosis

(mg)/

< 40

40-60

Berat (kg)

(mg/kg
BB/ hari)

Harian
(mg/kg
BB/hari)

Intermiten
(mg/kg/
BB/kali)

8-12

10

10

600

300

450

600

4-6

10

300

150

300

450

20-30

25

35

750

1000

1500

15-20

15

30

750

1000

1500

15-18

15

15

Sesuai
BB

750

1000

1000

> 60

Kombinasi dosis tetap

(Fixed dose combination)
Dosis tiap hari
RHZE: R(150mg)+H(75mg)+Z(400mg)+E(275mg)

RHZ : R(150mg)+H(75mg)+Z(400mg)

RH : R(300mg)+H(150mg)
R(150mg)+H(75mg)

EH : H(150mg)+E(400mg)

Dosis 3 X/ minggu

RHZ : R(150mg)+H(150mg)+Z(500mg)

RH : R(150mg)+H(150mg)

Table 5. Dosage schedule for FDCs of WHO

recommended strengths
Initial phase

Continuation phase

Body weight

2 months
RHZE* or RHZ
Daily

Children#

Up to 7
8-9
10-14
15-19

1
1.5
2
3

1
1.5
2
3

1
1.5
2
3

1
-

Adults

30-37
38-54##
55-70##
71 and more

2
3
4
5

2
3
4
5

2
3
4
5

1.5
2
3
3

Patient

4 months
6 months
RH
EH*
Daily
3x weekly
Daily

* RHZE and EH (the ethambutol-containing FDCs) are only used for adults
# Referring to the use of pediatric formulations
## The composition of the 4FDC also ensures adequate doses of the drugs when 50kg is chosen as cut-off
point for changing between 3 and 4 tablets per day.

Keuntungan kombinasi dosis tetap

1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan
resep minimal
2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan
penurunan kesalahan pengobatan yang tidak disengaja
3. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap
penatalaksanaan yang benar dan standar
4. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat yang
lebih sedikit
5. Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan
MDR akibat penurunan penggumaan monoterapi

Tabel 3. Paduan OAT yang dianjurkan pada pengobatan TB paru

Kategori
(Program)
I

Kasus

Paduan OAT
Program Nasional

Paduan alternatif

- TB paru BTA +,
kasus baru
- BTA -, lesi luas/
kasus berat
- TB ekstrapulmonal
berat
- TB kasus berat
HIV +

2 RHZE/4 R3H3

2 RHZE/4 RH

II

- Kambuh
- Gagal Pengobatan
- Putus berobat

III

- TB paru BTA (-),

lesi minimal,HIV (-)
- Ekstrapulmonal ringan
HIV (-)

IV

- TB Kronik

- MDR TB

2HRZE/6HE

2 RHZES/1HRZE/
5H3R3E3

2 RHZ/4 R3H3

Rujuk ke spesialis

2HRZES/1HRZE
5HRE

2 RHZ/4 RH
2 RHZ/6 HE

Untuk mendapat
OAT lini 2

Tabel Efek samping OAT pada orang dewasa

Obat-obatan
1.Isoniazid

Efek samping utama

Hepatitis (meningkat dengan umur,kelainan
fungsi hati pecandu alkohol)
Neuropati perifer, hati-hati pada penderita DM,
uraemia,malnutrisi,keganasan, pecandu alkohol,
perempuan hamil)

2. Rifampisin

Gangguan saluran cerna

Hepatitis
Interaksi obat
Rash
Gejala seperti flu
Kelainan darah

3. Pirazinamid

Hepatitis
Rash
Nyeri sendi
Hiperurisemia
Gangguan saluran cerna

Obat-obatan

Efek samping utama

4. Etambutol

Optic neuritis

5. Streptomisin (p.e)

Ototoksik (hindari penderita > 60 tahun)

Gangguan fungsi ginjal

6. Ciprofloksasin

Gangguan saluran cerna

7. Ofloksasin

Gangguan saluran cerna

Gangguan tidur, sakit kepala

8. Kanamisin

Seperti streptomisin

Evaluasi pengobatan
1. Evaluasi klinik
2. Evaluasi bakteriologik
3. Evaluasi radiologik
4. Evaluasi efek samping obat
5. Evaluasi keteraturan berobat

Evaluasi klinik
. Pasien dievaluasi tiap 2 minggu pada
1 bulan pertama selanjutnya tiap 1 bulan
. Respon pengobatan dan efek samping
serta komplikasi
Dinilai : keluhan, berat badan ,pemeriksaan
fisik

Evaluasi bakteriologik
(0-2-6/9 bulan pengobatan)
- mendeteksi konversi sputum
- kultur(biakan) dan resistensi

Evaluasi radiologik
(0-2-6/9 bulan pengobatan)
- sebelum pengobatan
- setelah 2 bulan pengobatan
- akhir pengobatan

Evaluasi efek samping

. awal pengobatan periksa fungsi hati, fungsi
ginjal ,darah lengkap
. fungsi hati : SGOT,SGPT,bilirubin
fungsi ginjal : ureum kreatinin
gula darah, asam urat
. uji visus dan buta warna
. uji keseimbngan dan audiometri

Evaluasi keteraturan berobat

. Penyuluhan dan pendidikan kesehatan
. ketidakteraturan berobat menyebabkan
timbulnya resistensi

Kriteria sembuh
- BTA mikroskopik 2kali negatif ,pada
fase intensif dan akhir pengobatan
- Foto toraks serial stabil
- Biakan sputum negatif

Multi drug resistan (MDR)

Definisi
Resistensi ganda (MDR) menunjukkan M tuberculosis
resisten terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa
OAT lainnya

Resistensi terhadap OAT :

1. Primer:pasien sebelumnya tidak pernah dapat OAT
2. Inisial : tidak tahu apakah pasien pernah dapat OAT
3. Sekunder : pasien pernah dapat OAT sebelumnya

Penyebab MDR
- Pemakaian obat tunggal dalam pengobatanTB
- Penggunaan paduan obat dak adekuat
- Pemberian obat yang tidak teratur
- Fenomena addition syndrome,obat ditambahkan
dalam paduan yang tak berhasil (Crofton 1987)
- Penggunaan FDC yang pencampurannya tidak baik
- Penyediaan obat yang tidak reguler
- Pemakaian OAT cukup lama
- Pengetahuan pasien tentang TB kurang

Tabel 6. Ranking OAT lini 2 pada MDR-TB

Ranking

Obat

Aminoglikosid

Dosis/
hari

15mg/kg

Aktiviti
antimikrobial

Rasio level serum

tertinggi terhadap
kadar hambat
minimal

Baktesid yg melawan kuman

aktif membelah

a.Streptomisin
b.Kanamisin atau
Amikasin
c.Kapreomisin

20-30
5-7, 5
10-15
5-7,5

Pirazinamid

20-30mg/kg

Bakterisid
suasana asam

7,5-10

Ofloksasin

7,5-15mg/kg

Bakterisid lemah

2,5-5

Etambutol

15-20mg/kg

Bakteriostatik

2-3

Sikloserin

10-10mg/kg

Bakteriostatik

2-4

PAS

10-12g

Bakteriostatik

100