LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

PERIODE 27 JULI 2015 23 AGUSTUS 2015

Otitis Media Efusi

Oleh :
Shintya Nanda Carita, S. Ked
NIM. 105070100111081

Pembimbing :
Dr. dr. Pudji Rahaju, Sp. THT-KL (K)

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

KEPALA DAN LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RSU DR. SAIFUL ANWAR
MALANG
2015

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Suku
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
No. Register
Tgl. Pemeriksaan

: Ny. T
: 55 tahun
: Wanita
: Islam
: Jawa
: PNS
: S-1
: Poncokusumo, Tumpang, Malang
: 1041xxxx
: 30 Juli 2015

ANAMNESA (Autoanamnesa) (Tanggal 30 Juli 2015)

Keluhan utama
: Telinga kiri merasa grebeg-grebeg
Pasien mengeluhkan telinga kiri merasa grebeg-grebeg sejak 2 minggu yang
lalu. Pasien merasa seperti kemasukan air di telinga kirinya sehingga timbul grebeggrebeg. Telinga terasa penuh (-/+), nyeri (-/+), berdenging (-/+), pendengaran
berkurang (-/+) kumat-kumatan juga dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Pasien
merasakan keluhan-keluhan tersebut setelah berkendara dari rumah ke kantornya
dengan menggunakan sepeda motor. Riwayat sering pilek, hidung buntu dan bersinbersin bila kena dingin / debu disangkal oleh pasien. Tenggorok tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu
: Pasien 1 bulan yang lalu berobat ke poli THT dengan
keluhan batuk, pilek dan hidung buntu dan batuk dan
didiagnosa faringitis akut, rinitis akut dan oklusi tuba.
Pasien mendapatkan obat NAC 3 x 20 mg, Coamoxiclav 3 x 625 mg dan Crofed 2 x 60 mg
Riwayat pengobatan
: Pasien pertama berobat ke puskesmas Tumpang dan
diberikan obat tetes telinga berwarna merah muda
(pasien lupa nama obatnya), namun keluhan tidak
membaik.
Riwayat alergi
: Riwayat bersin-bersin saat dingin dan berdebu (-),
alergi obat (-), alergi makanan (-)
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama
seperti pasien
Riwayat sosial
: Bekerja sebagai pegawai negeri. Setiap hari
menempuh jarak 28 kilometer untuk berangkat dari
rumahnya (di Tumpang) ke kantornya (di daerah alunalun)dengan menggunakan sepeda motor. Pasien
telah menikah.
Anamnesa Umum :
Telinga
Korek telinga
: -/Nyeri telinga
: -/+
Bengkak
: -/-

Rinore
Lamanya
Terus menerus

Hidung
: -/::-

Otore
Lamanya
Terus menerus
Kumat-kumatan
Cair/lendir/nanah
Tuli
Tinnitus
Vertigo
Mual
Muntah
Mau jatuh
Muka menceng
Pajanan bising

: -/::::: -/+
: -/+
::::::-

Tenggorok
Sukar menelan
:Sakit menelan
:Lamanya
:Frekuensi
:Yang terakhir : Badan panas
:Lamanya
:Frekuensi
:Yang terakhir : Trismus
:Ptyalismus
:Rasa mengganjal : Rasa berlendir
:Rasa kering
:-

Kumat-kumatan
:Cair/lendir/nanah
:Campur darah/bau : Hidung buntu
:Lamanya
:Terus menerus
:Kumat-kumatan
:Bersin
:Dingin/lembab
:Debu rumah
:Berbau
: -/Mimisen
: -/Nyeri hidung
: -/Suara sengau
:Laring
Suara parau
:Lamanya
:Terus menerus : Kumat-kumatan : Afonia
:Sesak nafas
:Rasa sakit
:Rasa mengganjal : -

STATUS PRAESEN (Tanggal 30 Juli 2015)

Status Generalis
Keadaan umum
: baik
Sesak nafas
Kesadaran
: compos mentis
Sianosis
Gizi
: kesan cukup
Stridor inspiratoir
Anemi
:Retraksi suprasternal
Tensi
: tdk diperiksa
interkostal
Nadi
: tdk diperiksa
epigastrial
Suhu badan
: tdk diperiksa
Thorak jantung
Muntah
: paru
Kejang
:Abdomen
Nistagmus
:Ekstremitas
Parese/paralise n.fasialis : -

:::: tdk diperiksa

: tdk diperiksa
: tdk diperiksa
: tdk diperiksa
: tdk diperiksa
: tdk diperiksa
: tdk diperiksa

Status Lokalis THT

Telinga

MT retraksi
Air bubble (+)

Hidung

Pembengkakan retro aurikuler

Fistula auris kongenital
Nyeri tekan
Meatus acusticus externus :

Hiperemi

Edema

Penyempitan

Furunkel

Fistel

Sekret, sifat

Granulasi

Polip

Kolesteatoma

Foetor
Membran timpani :

Intak

N/Retraksi/bombans

Warna

Perforasi

Pulsasi

Tes fistula
Refleks Cahaya
Deformitas
Hematoma
Krepitasi
Nyeri
Rhinoskopi anterior :
Vestibulum

Edema

Sekret

massa
Kavum nasi

luas

mukosa

hiperemi

massa

sekret

konka edema

konka hiperemi

septum deviasi
Fenomena palatum mole
Rinoskopi posterior :
Septum nasi
Konka
Meatus nasi
Muara tuba eustachius
Fossa rosenmuller
Atap nasofaring

Kanan

Kiri

+
N
Putih

+
Retraksi
Putih

Lapang
Licin
+

Lapang
Licin
+

Deviasi
Kesan massa
Kesan massa
Kesan massa
Dbn
Dbn

Tenggorok

Laring
Regio colli

Koane
Transiluminasi
Sinus Frontalis
Sinusi Maksilaris
Palatum molle
Uvula
Tonsil

Hiperemi

Kripte melebar

Detritus
Arcus anterior
Arcus posterior

Dbn

Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
N
Di tengah
T1
N
N
Faring : edema (-), hiperemi (-), lendir (-), granula (-)
Laringoskopi indirek :tidak dievaluasi
Pembesaran kelenjar getah bening (-)

N
T1
N
N

Pemeriksaan Timpanometri (30 Juli 2015)

Kesimpulan :
Compliance 0,33 (D)
Peak
-185 (D)
Tipe jerger
C (D)

RESUME
Identitas

0 (S)
-94 (S)
B (S)

Ny.T / Perempuan / 55 tahun / PNS /Tumpang, Malang/

1041xxxx

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Keluhan utama
: Telinga kiri merasa grebeggrebeg
Pasien mengeluhkan telinga kiri merasa grebeggrebeg sejak 2 minggu yang lalu. Pasien merasa seperti
kemasukan air di telinga kirinya sehingga timbul grebeggrebeg. Telinga terasa penuh (-/+), nyeri (-/+),
berdenging (-/+), pendengaran berkurang (-/+) kumatkumatan juga dirasakan sejak 2 minggu yang lalu.
Pasien merasakan keluhan-keluhan tersebut setelah
berkendara dari rumah ke kantornya dengan
menggunakan sepeda motor.
Riwayat penyakit dahulu
: Pasien 1 bulan yang lalu
didiagnosa faringitis akut,
rinitis akut dan oklusi tuba
Riwayat pengobatan
: Pasien
berobat
ke
puskesmas Tumpang dan
diberikan
obat
tetes
telinga berwarna merah
muda (pasien lupa nama
obatnya), namun keluhan
tidak membaik.
Riwayat sosial
: Bekerja
sebagai
pengawai negeri. Setiap
hari menempuh jarak 28
kilometer untuk berangkat
dari rumah (Tumpang) ke
kantornya (daerah alunalun)
dengan
menggunakan
sepeda
motor.
Status generalis :
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
Status lokalis :
Membran Timpani : Intak +/+
Retraksi -/+
Reflek Cahaya /
Air bubble -/+

Pemeriksaan penunjang

Timpanometri
Telinga kanan : tipe C
Telinga kiri
: tipe B

DIAGNOSIS
Otitis Media Efusi Sinistra
Oklusi Tuba Dekstra

Rencana Diagnosis
Rencana Terapi
Crofed 2 x 60 mg
Metilprednisolon 3 x 4 mg
Rencana Monitoring
Kontrol 1 minggu lagi

Monitoring keluhan subjektif dan adanya cairan di kavum timpani

Rencana Edukasi
Menjelaskan

kepada pasien mengenai penyakit

yang

diderita

yaitu

keradangan telinga tengah kiri yang disebabkan penumpukan cairan di

telinga tengah

Menjelaskan faktor yang mencetuskan penyakit ini salah satunya adalah

tertutupnya saluran tuba, yaitu saluran yang menghubungkan telinga tengah
dan nasofaring. Saluran ini tertutup pada penyakit flu dan pada orang yang
melakukan perjalanan jauh dengan adanya perbedaan ketingggian.

Menjelaskan pengobataan yang diberikan bertujuan untuk membuka saluran

tuba sehingga cairan dapat keluar dari telinga tengah. Jika dengan tidak
berhasil dengan pemberian obat, disarankan untuk dilakukan miringotomi,
yaitu tindakan mengeluarkan cairan melalui lubang yang dibuat pada
membran timpani (gendang telinga)

Prognosis
Dubia ad bonam