TB - HIV

Coinfection
SYAHNITA MAWARNI
LH
11310345

Percentage of incident tuberculosis cases

in people living with HIV receiving both antiretroviral
and anti-tuberculosis medications, 2007

100

80

60
%
40

20

North
Africa
and
Middle
East

Oceania
(2)

Sub- GLOBALCaribbean Latin

Eastern
South
(76)
(10)
Saharan
America Europe
and
Africa
(14)
South(22)
Central
and East Asia
(8)
Asia

(3)

0 (Number of countries reporting)

5.7

Source: UNGASS data provided by countries, 2008.

ISTC Training Modules 2008

East
Asia
(12)

Western
and
Central
Europe
(3)

(12)
(Note: No data from North America)

HIV dgn risiko

HIV +
HIV + dgn TB aktif

Infeksi TB

TB aktif

Mortalitas TB dan HIV

TB merupakan
penyebab kematian
utama bagi penderita
HIV di seluruh dunia

ISTC Training Modules 2008

Jumlah kasus TB HIV meningkat 2 kali

lipat pada tahun 2007

Th 2006 : 0,7 juta --> Th 2007 : 1,37 juta

Perhatian terhadap pencegahan dan

penatalaksanaan kasus TB HIV perlu
ditingkatkan

Efek TB terhadap progresifitas

Infeksi HIV
TB meningkatkan progresifitas HIV
Penderita TB dengan HIV sering mempunyai viral
loads HIV yang tinggi
Penurunan imunitas lebih cepat, dan pertahanan hidup
bisa lebih singkat walaupun pengobatan TB berhasil
Penderita TB/HIV mempunyai kemungkinan hidup
lebih singkat dibanding penderita HIV yg tidak pernah
kena TB
ART menurunkan tingkat kematian pada pasien
TB/HIV

Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV

1/3 ODHA terinfeksi TB
TB merupakan IO terbanyak dan
penyebab kematian utama pada
ODHA
40 % kematian ODHA terkait dengan

Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV

3,2 juta koinfeksi TB-HIV terdapat di

Asia Selatan & Tenggara

Diperkirakan
dalam
3-5
tahun
mendatang, 20-25% kasus TB pada
beberapa negara di Asia Selatan &
Tenggara
berhubungan
langsung
dengan HIV

Infeksi TB vs Penyakit TB (TB

aktif)

Infeksi TB organisme ada, tetapi

bersifat dormant (tidur), tidak dapat
menginfeksi orang lain

Penyakit TB orang tsb sakit dan dapat

menularkan penyakitnya ke orang lain

10% orang dgn infeksi TB akan menjadi

penyakit TB

Setiap orang dgn TB aktif dapat

menginfeksi 10-15 orang/tahun

Kapan infeksi TB menjadi

penyakit?

Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun

pertama setelah infeksi
Jika orang menjadi
immunocompromised
HIV
Kanker
Khemoterapi
Diabetes yang tidak terkontrol
Malnutrisi

Interaksi TB-HIV
HIV merupakan faktor risiko utama
menyebabkan TB aktif
Jumlah progresi menjadi TB aktif:
> 40 % pada pasien dengan HIV
5 % pada pasien tanpa HIV
Risiko reaktifasi infeksi TB:
2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn
HIV
< 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa
HIV

Interaksi TB-HIV
TB mempercepat perjalanan infeksi

HIV
Pasien dgn koinfeksi TB-HIV

mempunyai viral load sekitar 1 log

lebih besar daripada pasien tanpa TB
Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-

HIV k.l. 4 x lebih besar daripada pasien

dengan hanya TB sendiri

Interaksi TB-HIV
TNF-
IL-6
TGF-

CD4 loss
due to HIV

Intervention

MTB replication
(reactivation/
persistance)

Inhibit MTB

MTB mediated
imm. activation

IL-10
IL-1

Increased HIV
replication

CD4 depletion
HIV progression

Reduce HIV
Replication

Boom, 2001

Interaksi TB-HIV
Kerentanan
Presentasi

TB

HIV

Progresi Penyakit
Mortalitas

TB dan AIDS
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Risiko TB
selama hidup

60%

10%

PPD+/HIV-negatif

PPD+/HIV+

Kapankah pemeriksaan uji HIV pada pasien TB ?

Dimana
Siapa

- Di daerah dg prevalensi HIV tinggi

- Pasien TB dg risiko tinggi terkena
infeksi HIV

Bagaimana - Pasien TB dengan keluhan

tanda/gejala yg menimbulkan
dugaan HIV

Daerah dengan prevalensi tinggi:

Sub-Sahara Afrika
Indonesia ; beberapa daerah tertentu di:
Papua, Jakarta, Jawa Timur dan Jawa Barat,
Bali, Kepri, Kalimantan Barat, Jawa Tengah
dan Sumatera Utara

Kelompok orang dengan risiko tinggi:

Pengguna narkoba suntik

Pekerja seks komersial
Biseksual
Homoseksual
Narapidana

Gambaran Klinis TB dengan

suspek HIV
Gejala klinis TB ditambah kelainan dibawah ini:

Penurunan berat badan >10 kg (atau

> 20%

dari berat badan) dalam 4

bulan
Diare >1 bulan

Tanda :

Bekas herpes zoster

Skin rash yg gatal
Lesi kulit atau membran
mukosa yg berwarna gelap
atau kemerahan (Kaposis
sarcoma)
Limfadenopati generalisata
Oral Candidiasis
Oral hairy leukoplakia
Necrotizing gingivitis
Aphthous ulcers (severe or
recurrent)
Persistent painful genital
ulceration
Angular chelitis

Hasil X-foto Toraks pasien TB

dengan infeksi HIV

HIV lanjut
HIV awal

(severe immuno-compromise)

Infiltrat interstitial

Limfadenopati hilar

Perbandingan gambaran klinis TB pada

penderita terinfeksi HIV dan tidak terinfeksi
HIV
Gambaran

HIV (+)

HIV (-)

Keluhan respirasi

+++

+++

Penyakit ekstra paru

+++

+++

+++

PPD neg

++

Efek samping obat

++

+++

++

Kavitas
Foto toraks atipikal

Angka mortalitas
Relaps

Diagnosis TB pada Penderita

HIV
Tidak sama dengan gejala umum TB

Demam dan penurunan berat badan merupakan gejala yang penting

Batuk bukan gejala yang umum

Banyak variasi pada gambaran foto toraks

Lebih banyak TB ekstra paru dan TB disseminata

Diagnosis diferensial lebih luas

Kolaborasi TB/HIV
Koordinasi program TB - HIV diperlukan utk :

Mencegah HIV pada pasien TB

Mencegah TB pada pasien HIV

Pemeriksaan pasien dan kontak ( untuk TB dan HIV )

Koordinasi pengobatan dan penyediaan obat

Paduan OAT pada pasien TB

HIV
Semua pasien (termasuk mereka yg
terinfeksi
HIV) yg belum pernah diobati harus diberi
paduan obat lini pertama yang disepakati
secara internasional :
Fase awal: 2 bulan INH, RIF, PZA, and EMB
Fase lanjutan: 4 bulan INH and RIF, atau
6 bulan dengan INH and EMB (kegagalan
pengobatan lebih tinggi pada pasien HIV)

Dosis OAT seharusnya mengikuti anjuran

Internasional

Pemberian OAT dan ARV

Pada pemberian OAT dan ARV perlu
dipertimbangkan:

Interaksi antara obat-obat yang

digunakan
Peran antiretroviral therapy (ART)
Overlap efek samping obat
Immune-reconstitution inflammatory
syndrome (IRIS)
Masalah kepatuhan pengobatan

Pemberian ART pada pasien TB

HIV
Indikasi pemberian ART pada pasien
TB/HIV berdasarkan: Status penyakit HIV
(kadar CD4)

Keberhasilan pengobatan dan paduan

OAT yang sedang dilakukan

Kepatuhan pengobatan dan efek

samping
Jika belum diobati dengan ART pada

saat diagnosis TB, keputusan untuk

Obat ARV di Indonesia

Nama Generic
Nama Merek

Grup

Zidovudine/AZT

NRTI

Zidovex, Antivir

Lamivudine/3TC

NRTI

Hiviral

Stavudine

NRTI Stavir, Zerit

Didanosine

NRTI Videx

Nevirapine

NNRTI Neviral

Nelfinavir
Efavirenz/EFZ

PI

Nelvex

NNRTI Evafir

Zidovudine + Lamivudine

Duviral

Stavudine + Lamivudine
LS3*

Coviro-

Stavudine + Lamivudine + Nevirapine

Triomune, GPOVir

Obat ARV yang digunakan

Obat ARV pilihan:
ZDV/3TC/EFV
d4T/ 3TC/ EFV
ZDV/3TC/SQV/r (1600/200)
d4T/3TC/SQV/r (1600/200)
ZDV/3TC/LVP/RTV (400/400)
d4T/3TC/LVP/RTV (400/400)
ZDV/3TC/ABC
d4T/ 3TC/ ABC
ZDV/3TC/SQV/RTV
(400/400)
d4T/ 3TC/ SQV/RTV
Jika tidak(400/400)
ada EFV, bisa dipergunakan

NVP
(2 minggu I 200 mg/hari, selanjutnya

Hal penting - HIV-TB

TB adalah penyebab IO terbesar

TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV

HIV merupakan faktor pencetus terbesar

untuk terjadinya TB aktif

Semakin lanjut tahapan dari HIV, semakin

tidak khas gambaran TB

Anergi terhadap tes tuberkulin meningkat

seiring dengan menurunnya CD4

Hal penting - HIV-TB

Terapi jangka pendek adekuat untuk
pengobatan
Profilaksis INH efektif tetapi masih kontroversi
Penanganan klinis yang tepat memperbaiki
prognosis walaupun tanpa ART
ART dapat diberikan bersama-sama dengan
OAT, tetapi dengan pilihan ART terbatas jika
digunakan rifampisin

TERIMA
KASIH

TERIMA