Anda di halaman 1dari 39

Peritonitis pada perforasi Tifoid

dan penatalaksanaan

Presentan : Agus Wiyanto Nugroho


Pembimbing : Prof.DR.dr.RiantoSetiabudy.Sp.FK

PERENUNGAN, Profesi Dokter masihkah sakral ??????


2 Agustus 2008, Ario Djatmiko (IDI Jatim).

Benarkah pekerjaan dokter itu sakral? Anggapan


umum, sakralitas selalu bertolak belakang dengan
uang. Lha, pekerjaan mulia kok narik ongkos,
terkadang mahal. Lantas, di mana letak sakralnya?
Hal lain, apakah karena disebut karya mulia, lantas
pekerjaan dokter tak boleh tersentuh oleh ukuran
lazim suatu profesi?
Anda pernah mendengar dokter berpenghasilan Rp
1 miliar per bulan? Tampaknya, banyak dokter yang
tangkas berbicara soal uang. Tetapi ironis, ada
dokter yang berpenghasilan Rp 1 juta sebulan. Di
sini, pasar berbicara. Tetapi bagaimanapun,
masyarakat memerlukan kejelasan bagaimana
seharusnya berurusan dengan dokter.

dokter dahulu, sekarang &


kedepan
Tahap petama, era sebelum 1980. Shortell

menyebut era Solo . (pasien milik dokter)


Tahap kedua, pada 1980-2000, Shortell menyebut
era group. ( posisi tawar yg kuat)
Tahap tiga, pada 2000-ke depan, disebut era
korporasi ( Industri) terjadi depersonalisasi dan
berdasarkan pengukuran.
Saatnya, kita harus menerima, dokter hanyalah
profesi biasa yang setiap saat siap diukur dan
tidak terhenti di era solo, karena masih banyak
dokter yang masih berpikir pasien miliknya.
Galileo : measure what can be measured, make
measurable what can not be measured.

KESEJAWATAN, KEBERSAMAAN &


KESANTUNAN

Profesionalisme dlm pemberian obat.


Etika dan
Kejujuran dalam diri sendiri
Kerasionalan
Penyimpangan berat diluar standard profesi
perlu diresahkan.

VALUES
Universal vs
Rule of law

More accountable
More responsible
More basic honesty
Peeping less common

Indonesian
Impunity (pasti tidak
akan dihukum, forgiving)
Less accountable
Less responsible
Less honesty
Peeping very
common

Prof.dr.Iwan Dharmansyah,
SpFK

Interaksi obat/polifarmasi

Identitas Penderita

Nama
Jenis kelamin
Umur
Tgl masuk RS

Keluhan Utama

: Anak M.F
: laki-laki
: 3 tahun 6 bulan.
: 24 September 2003.

: demam naik turun sejak 3 minggu


masuk rumah sakit .
RPS : demam naik turun sejak 3 minggu terakhir, demam tinggi
mendadak terutama malam hari. Tidak kejang , muntah kadang
-kadang, nafsu makan , mengeluh sakit perut. Ke PKM diberi
obat penurun panas dan muntah, demam masih. Sejak 2 minggu
terakhir dan muntah makin sering ( 5x sehari) kepoliklinik dikata
takan tifus dan disarankan periksa darah tidak dilakukan1minggu
terakhir BAB cair 5 x sehari, siang tgl 24 Sept 2003 ke RS M di
katakan sakit tifus dan dirujuk ke RSCM.

Riwayat penyakit dahulu : tidak pernah sakit


demam lama seperti ini.
Riwayat penyakit dalam keluarga : tidak ada
keluaga yang sakit seperi ini.
Riwayat kelahiran : normal, ditolong dokter,
spontan langsung menangis ,Bblahir : 2900
g,panjang : 52 cm.
Riwayat Imunisasi : BCG,DPT,POLIO.

Pemeriksaan umum

Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah : 80/60 mmHg
Frek nadi
: 138 x/menit ,teratur isi cukup.
Frek nafas
: 38 x/menit,teratur kedalaman
cukup .
Keadaan gizi : kurang.
Berat badan : 13 kg .
Keadaan umum: sakit sedang.
Suhu
: 39,7 0 C

Pemeriksaan fisik
Kulit,kepala,rambut : dbn
Mata
: konjungtiva pucat ,sklera tidak
ikterik .
Gigi & mulut: bibir dan mulut kering, lidah
coated tongoue.
THT
: arcusfarings hiperemis, T2-T2.
Perut
: agak kembung, turgor cukup,bising

KGB

usus normal. Hepar : 2 jr bac,


tajam,rata,kenyal.
: pembesaran KGB Inguinal

Laboratorium
Darah perifer :
Hb : 10,2 gr/dl, Ht: 32 vol%,Leuko:3800/ul,
Trombosit : 244.000 ul.
Hitung jenis : -/-/-/64/34/2.
Elektrolit , Na: 138 mEq/l, K: 3,8 mEq/l, Cl:
100 mEq/l .
Urin , pH : 5,sedimen ; Leuko : 7-9, Eri : 2-4.
BJ : 1030.

Diagnosa & Terapi


Prolonged fever ec: ISK DD/ Tifoid.
Gizi Kurang , intake sulit.

Terapi :
Tirah baring .
IVFD : Kaen IB 24 tetes/menit/makro.
Makanan lunak 1700 kalori
Inj.Cefotaxim 3 x 400 mg IV & PCT 3 x 150 mg PO
Rencana : kultur darah,urine
foto horax AP, Mantoux test,LED
darah perifer,urin lengkap,USG ginjal

Follow UP
Tgl 24/09/03 ( hari I )
S : demam(+),sesak(-),sianois(-), BAB cair 4X
O: FN 140 x/mnt,teratur isi cukup.
FP 38 x/mnt,kedalaman cukup.
Suhu : 39,5 0 C .
Abdomen : agak kembung,turgot cukup,
bising usus (+) normal. Hepar : 2 jr bac,
1 cm bpx, tajam,rata,kenyal.
Ekstremitas : perfusi perifer cukup.
* A : Prolonged fever ec ISK DD/tifoid
Gizi kurang, intake sulit.
* P : IVFD Kaen IB + KCl 10 mEq/l 24 tts/mnt.
Observasi suhu & diare.

Tgl 25/09/03.(hari II)


S

: demam (-) muntah(-) BAB 5x, pasien me


ngeluh sakit perut.
O : FN 120 x.mnt,teratur isi cukup.
FP 36 x/mnt,kedalaman cukup.
Abdomen : kembung(+), turgor cukup
bising usus (+) , Hepar/lien sulit dieva
luasi ,perut membuncit lingkar pinggang
50 cm.
A : Prolonged fever ec ISK,DD/Tifoid.
Gizi kurang, intake sulit.
Suspect illeus.
P : IVFD Kaen IB + KCl 10 meQ/l 14 tts/mnt
Inj Crefotaksim 3 x 400 mg IV
Puasa NGT dekompresi ,konsul bedah.
Foto polos abdomen 3 posisi, USG ginjal.

Jam 06.45 , pasien muntah cairan hijau, anak


tampak toksik, nyeri tekan dan lepas pada
abdomen +/+ , bising usus .
Jam 10.00 hasil foto terdapat perforasi.
konsul bedah cito untuk operasi
Jam 11.30 WD/Peritonitis Umum ec Tifoid
Sikap: laparatomi eksplorasi.
Rehidrasi s/d diuresis
FFP (300c),PRC (500 cc)
Rawat ICU ( pasca operasi).

Tgl 26/09/03 ( hari III)


S : pasien sadar, demam (-),muntah(-)
O : FN 100 x/mnt,reguler,isi cukup.
FP 22 x/mnt, retraksi (-).
Abdomen : lemas, turgor cukup,bising
usus (+), tertutup kasa.
A : Post Op laparatomi + eksisi baji ileum
ec tifoid.
P : Puasa s/d bising usus normal,
Kaen IB 380 ml+ KCl 10 mEq/l 50 cc/jam
Cefotaksim 3 x 400 mg IV
Tramal 3 x 10 mg IV (KP).
Kultur cairan peritonium: Enterobacter aerogenes
terapi ditambah Metronidazole 3 x 100 mg IV.
Tgl 27 & 28/09/03, suhu tertinggi : 40 0 C dan
39,4 0 C

Tgl 29/09/03 ( hari VI)


S : masih pusing,muntah(-),sakit perut(-)
O : FN 128 x/mnt,reguler isi cukup
FP 32 x/mnt,retraksi (-).
Suhu : 37,1 0 C
.
A : Post op laparatomi + eksisi baji ec perforasi
ileum ec tifoid.
P : Puasa , Kaen IB 380 ml+ dex 40% 120
ml + KCl 10 mEq/l 50 cc/jam.
Aminofuchsin p 250 ml
Ceftriakson 1 x 650 mg IV
Flagyl 3 x 100 mg IV
Tramal 3 x 10 mg IV ( stop).

Tgl 01/10/03(hariVIII)
S : puasa,muntah(-),Sakit perut(-).
O : FN 96 x.mnt,reguler isi cukup
FP 28 x/mnt, retraksi (-)
Suhu : 36,5 0 C.( malam 39,8 0 C.)
Abdomen : lemas, tugor cukup, bising
usus (+)normal, tertutup kasa.
A : Post op laparatomi + eksisi baji ec
perforasi tifoid
P : Terapi dilanjutkan.

Tgl 02/10/03( hari IX) Suhu : 38,2 0 C , terapi diteruskan .


Tgl 03/10/03 ( hari X ) Suhu 37,3 0 C ,terapi diteruskan ,
rencana kultur darah perifer, urin dan periksa ureum
kreatinin ( hasil 28 ) , saran kultur nosokomial
( terjadi fase bebas panas 2 hari ) ditambahkan
gentamisin 1 x 80 mg IV.
Tgl 04/10/03 ( hari XI) Suhu : 36,5 0 C, rencana
mobilisasi .Terapi flagyl besok stop.
Tgl 06/10/03 ( hari XIII ) Suhu : 36,5 0 C , mobilisasi
pasien diperbohkan duduk Terapi ceftriakson stop
( hari ke 10 ).
Tgl 07/10/03 (hari XIV) Suhu : 37,2 0 C, mobilisasi
duduk-duduk,hasil test Widal ulang dua tempat
Eikjmann : titer O 1/80 , Evasari : titer O 1/640.
Tgl 08/10/03 ( hari XV),Suhu : 36,4 0 C pasien
pulang .

Tinjauan Pustaka
Komplikasi Perforasi usus pada demam Tifoid.
Demam tifoid infeksi bakteri sistemik yang
disebabkan oleh : Salmonella enterica serotipe typhii
Masalah kesehatan didaerah endemis, terutama
dinegara berkembang dng penduduk yg padat.
Didunia 17 juta kasus baru dan > 600.000 kematian,
negara berkembang (Asia) 1000 per 100.000 .
Di Indonesia 350 810 kasus per 100.000
penduduk/tahun.
Di IKA RSCM 550 kasus ( 1992-96) dng angka
kematian 2,63 5,13 %.
Secara epidemiologi usia < 5 tahun jarang terkena
tifoid, tetapi di India (1995- 96) 44% kasus tifoid
adalah anak < 5 tahun.

Patofisiologi
Setelah bakteri tertelan ( dosis infeksius antara
1000 1 juta bakteri) menempel pd sel mukosa
usus halus dan menginvasi sel M lapisan
epitel pd plak Payer ke jaringan limfoid.
Saat kritis ditentukan oleh : jumlah bakteri,
virulensi dan respon imun penjamu.
Masa inkubasi 5 40 hari ( rerata 10 14 hari ).
Tempat predileksi saat infeksi sekunder : hati,
limpa, sum-sum tulang, kandung empedu dan
plak payer ileum terminal.

Stadium tifoid
Stadium inkubasi asimptomatik .
Stadium invasi bakteri : demam pola ste
ladder temperature chart, sakit kepala, sakit
perut, konstipasi.
Stadium penyakit : demam yg menetap,
bradikardi, hepatosplenomegali, rose spot
dan diare.
Stadium evolusi, pada fase ini dapat
timbulperforasi bila pengobatan tidak adekuat

Diagnosa tifoid
Diagnosa pasti dng isolasi S. typhii dari darah
dan sum-sum tulang.
Pada dua minggu pertama sakit isolasi dari
darah mempunyai kemungkinan besar ( 60-80%
penderita ).
Kultur feces pada minggu ketiga sakit
memberikan hasil yg positif pd 30%penderita.
Kultur sum-sum tulang lebih sensitif tapi tidak
lazim dilakukan pd praktek sehari-hari.
Dinegara berkembang test Widal satu-satu nya
pemeriksaan ,sensitivitas 70%,didasarkan
peningkatan titer antibodi aglutinasi O
S.typhii( dari (-) menjadi 1/640 dalam 2 minggu

Komplikasi perforasi
Komplikasi terjadi pd 10 15% terutama
penderita sakit > 2 minggu, perforasi usus
mengenai 1-3%kasus dng angka kematian 15 35 %.
Ditandai dng: muntah,sakit perut, distensi, nyeri
dan tiba-tiba syok, hilangnya pekak hati, bising
usus negatif, pada foto polos abdomen adanya
dilatasi usus dan air fluid level.
Intervensi dini diperlukan , saat tejadinya
perforasi dan dilakukan operasi jika > 36 48
jam disertai syok mempunyai prognosa buruk.
* Mortalitas tifoid dng perforasi 15 35%, dan
pada anak < 5 tahun 50%.

Penatalaksanaan
Operasi : laparatomi eksplorasi reseksi usus,
anastomosis primer atau reseksi baji
debridemant ulkus dan penutupan perforasi.
Terapi obat :
Kloramfenikol masih merupakan lini pertama
dng dosis 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4
dosis.
Amoksilin ,dosis 100 mg/kgBB/hari hasil
setara dengan kloram, penurunan demam lebih
lama.
Seftriakson , thd yg resisten kloram memberikan
hasil perbaikan 90 %.

Farmakologi obat yg digunakan


Sefotaksim , sefalosporin gen III,aktif thd
berbagai kuman gram(-) & (+). T 1 jam
diberikan 4 6 jam . Efektif untuk pengobatan
meningitis oleh gram (-). Dosis untuk anak 100
200 mg/kgBB/hari dalam 3 6 dosis.
Seftriakson, aktif thd gram(+) & (-), untuk
infeksi meningitis diberikan 2 x sehari, untuk
infeksi lain 1 x sehari. Infeski oleh Salmonella
merupakan indikasi. Dosis untuk anak 50 75
mg/kgBB/hari.
* Metronidazole, dosis anjuran untuk infeksi
anaerob pd anak , loading dose 15 mg/kgBB/6
jam pertama lalu 7,5 mg/kgBB/6jam.

Farmakologi obat yg diberikan


Gentamisin, aminoglikosida, sangat polar,
sulit diiabsorpsi melalui saluran cerna. T
dengan fungsi ginjal normal 2 3 jam ,
bakterisid thd gram (-) & Ps. aeruginosa .
Dosis anjuran anak 2 2,5 mg/kgBB/hari
setiap 8 jam.

Diskusi
Pasien di diagnosa dng demam tifoid, syok
hipovolemik kaena perforasi usus dan gizi
kurang.
Penatalaksanaan syok dng pemberian cairan RL
sebanyak 300 ml selama jam mengatasi syok.
Obat pada kasus ini :
PCT diberikan 3 x 150 mg PO , anjuran
kepustakaan anak usia 1 6 thn, 60 120 mg
PO, lebih besar dari anjuran.
Sefotaksim diberikan 3 x 400 mg IV, kepustakaan
100 200 mg/kgBB, dng BB:13 kg dosis yg
dibutuhkan 3 x 434( 450 ) mg , tidak sesuai
anjuran.

Diskusi
Seftriakson, diberikan 1 x 1 g IV ,dosis anjuran
50 75 mg/kgBB , dosis yang diperlukan 650
975 mg, dosis sesuai.
Metronidazole, diberikan 3 x 100 mg IV,
anjuran kepustakaan loading dose 15
mg/kgBB/6jam & 7,5 mg/kgBB/6 jam
selanjutnya total dosis 487,5 mg, dosis
tidak sesuai dng kepustakaan.
Gentamisin, diberikan 1x 80 mg IV , dosis
kepustakaan anak 2 2,5 mg/kgBB/8jam
maka rentang terapi 26 32,5 mg/8jam atau
78 97,5 mg/hari , dosis sesuai .

Kesimpulan
Komplikasi terjadi oleh karena pengobatan yg
tidak adekuat sebelum masuk RSCM.
Penatalaksanaan sesuai kepustakaan ,
penggunaan sefotaksim didasarkan diagnosa
pertama masuk yaitu :ISK dan segera diganti
setelah diagnosa tifoid ditegakkan.
Intervensi dini komplikasi memberikan hasil
yang baik.

Terima kasih .