MORNING REPORT STASE

BEDAH RSIJCP

IDENTITAS
Nama : Tn. F
Usia : 29 tahun
Alamat : Pulomas, Rawamangun
Tgl MRS : 13 Juli 2015
Pekerjaan : karyawan
Status : Menikah
Suku : Jawa

ANAMNESIS
Autoanamnesis
Keluhan Utama : nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS
RPS
2 hari SMRS pasien mengeluh nyeri di daerah ulu hati, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul, demam (-),
mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun.
sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri berpindah dari
daerah ulu hati ke daerah perut kanan bawah dan menetap
disana. Nyeri dirasakan terus menerus, demam (+), mual (+),
muntah (-), nafsu makan menurun. Oleh keluarga pasien
dibawa ke UGD RSIJCP.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat Alergi
obat (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
(-)
Riwayat Pengobatan:
Pasien mengaku belum pernah berobat
Riwayat Psikososial:
Pasien mengaku makan tidak teratur karena jadwal kerja yang padat
sehingga BAB juga tidak lancar (2 hari sekali)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Kesadaran: composmentis, GCS E4M6V5 : 15
Tanda vital : TD : 130/90 mmHgRR : 20x/menit
N : 72x/menit S : 39c
Mata : conjungtiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/Hidung: discharge -/Telinga : discharge -/Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
Leher : pembesaran limfonodi leher -/- JVP tidak
meningkat

Thorax :
Cor:
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V
Perkusi : jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
Pulmo:
Inspeksi : simetris statis dinamis
Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/Abdomen;
Inspeksi : datar, gambaran gerak usus (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : nyeri tekan di kuadran epigastrium(+)
: McBurney(+)

Ekstremitas : Superior Inferior

Sianosis
-/- -/Akral dingin
-/- -/Edema
-/- -/RCT
<2/<2
<2/<2

LABORATORIUM
Laboratorium
Hb : 17,3 gr%
(13,00 16,00 gr%)
Ht : 50,1 %
(40,0 54,0)
Eri : 5,5 jt
(4,4 5,9)
Leu : 17,5 ribu
(4 11 ribu)
Tr : 180.000ribu (150 400 ribu)

DIAGNOSIS
Appendisitis akut
Diagnosis Banding:
1. Gastroenteritis
2. Kolesistitis Akut
3. Pankreatitis
4. ISK
Pem Penunjang : Apendicogram (foto barium usus buntu)
Rencana Tindakan : appendiktomi

TERIMA KASIH