Anda di halaman 1dari 11

Data Pengkajian

Nama Mahasiswa
NIM

:
:

A. Data Umum
1. Inisial klien
2. Umur
3. Status perkawinan
4. Pekerjaan
5. Pendidikan terakhir
6. Agama

Tgl Pengkajian
Puskesmas

:
:

:
:
:
:
:
:

B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu


N

Tahun

Jenis Persalinan

Penolong

Jenis kelamin

Keadaan bayi

Masalah

waktu lahir

kehamilan

o
1
2

C. Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi :
2. Riwayat KB
:
D. Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. HPHT
:
2. Taksiran persalinan :
3. BB sebelum hamil
:
4. TD sebelum hamil
:

TD

BB/
TBcm

Letak/
Present
asiJani
n

kg

mm Hg

TFU

DJJ

cm

Usia
Gestasi

Keluhan

Data lain

mingg
u

E. Data Umum Kesehatan Saat Ini


1. Status Obstetrik
: G : P : A : H: minggu.
2. Keadaan Umum
: Baik, Kesadaran: Compos Mentis, BB/TB: kg/
LLA: 19 cm.
3. Tanda-Tanda Vital : TD:

mmHg P : x/mt N:
1

x/mt S :

cm,
0

4. Kepala dan Leher


a. Kepala

b. Mata

c. Hidung
d. Mulut

:
:

e. Telinga

f. Leher

g. Masalah Khusus :
5. Dada
a. Jantung
Batas jantung ka/ki normal
Ictus cordis tidak tampak
CRT : < 2 detik
Tidak ada pembesaran dan tidak nyeri
BJ I dan BJ II murni reguler
b. Paru
Bentuk dada : Simetris kiri dan kanan , tidak ada nyeri tekan.
Bunyi paru
: vesikuler
Irama napas : Reguler
c. Payudara (data diperoleh melalui wawancara)
Bentuk
:
Tidak ada nyeri tekan.
Tidak teraba massa
d. Puting susu (data diperoleh melalui wawancara)
Kedua puting : Menonjol
Areola mamae : Tampak gelap kecoklatan
e. Pengeluaran ASI : Tidak ada pengeluaran ASI
f. Masalah Khusus : Tidak ada
6. Abdomen
Uterus
TFU
: cm
Leopold I
:
Leopold II
: Punggung kiri
Leopold III
: Kepala
Leopold IV
: Bergerak atas panggul
Pigmentasi
Linea nigra
: ada
Striae
: tidak ada diabdomen
Fungsi pencernaan: Bising usus (+)
2

Masalah khusus : Tidak ada


7. Perineum dan genital
Vagina : varises : Tidak ada
Kebersihan
: Baik
Keputihan
: Pernah ada, awal kehamilan 5 bulan.
Jenis/warna
: Putih bening,
Konsistensi : encer, Bau : tidak ada
Hemoroid
: Tidak ada
Masalah khusus : tidak ada.
8. Ekstermitas
Ekstermitas atas
: Edema : tidk ada.
varises : tidak ada
Ekstermitas bawah
: Edema : tidak ada varises : tidak ada
Refleks patela
: (+)
Masalah khusus
: Merasa kram pada kaki.
9. Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK
Fekal : kebiasaan BAB
Masalah khusus
10. Mobilisasi dan Latihan
Tingkat Mobilisasi
Latihan/senam

: x/hr
: x/hr
: Tidak ada
:.
: Belum pernah dilakukan
Masalah khusus
: Tidak ada

11. Nutrisi dan Cairan


Asupan nutrisi :
Nafsu makan :
Asupan cairan :
Masalah khusus :
12. Keadaan Mental
Adaptasi psikologis :
Penerimaan terhadap kehamilan : Ibu
Masalah khusus :
13. Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : Tidur
Keluhan ketidaknyamanan :
14. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :
15. Persiapan Persalinan
Senam hamil :
Rencana tempat melahirkan :
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu :
Kesiapan mental ibu dan keluarga :

Pengetahuan tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan :


Perawatan payudara :

16. Obat-obat yang dikonsumsi saat ini


3

17. Hasil Pemeriksaan Penunjang :


Rangkuman Hasil Masalah :

KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif

Data Obyektif

ANALISA DATA
DATA

MASALAH

DS :

Ibu mengatakan kurang nafsu

makan.
Ibu mengatakan porsi makan

Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh.

tidak dihabiskan
DO :

Usia kehamilan 25 minggu


BB/TB: 39 kg/148 cm,
LLA:

19 cm.
BB sebelum hamil : 39 kg
BMI saat ini : 17,8 ( kurus).

DS :

Gangguan Rasa Nyaman

Ibu mengeluh kram pada kaki.


Ibu mengatakan merasa tidak
nyaman pada perut dan susah

tidur pada malam hari.


Ibu
mengatakan
kurang
mengetahui

tentang

tanda5

tanda melahirkan dan proses


persalinan.
DO :

Usia kehamilan 25 minggu


Ibu bertanya tentang kondisi
kehamilannya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI


NO

1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ketidakseimbangan Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan asupan
makanan yang tidak adekuat,
ditandai dengan :
DS :
Ibu mengatakan kurang

nafsu makan.
Ibu mengatakan porsi
makan tidak dihabiskan

DO :

TUJUAN

Mengikuti

diet

yang

Mengkonsumsi suplemen
zat

besi/vitamin

sesuai

resep.

adekuat

untuk

memenuhi kebutuhan diri

25

minggu
BB/TB: 39 kg/148 cm,
LLA: 19 cm.
BB sebelum hamil : 39 kg
BMI saat ini : 17,8
( kurus).

sekarang

dengan

dan atau di bawah berat badan normal masa

Perhatikan kondisi rambut, kuku,

kehamilan, meningkatkan resiko retardasi


pertumbuhan intraurine (IUGR) pada janin

2. Timbang berat badan, pastikan


berat badan pregravid biasanya.
Berikan

informasi

tentang

prenatal

yang

- Menunjukkan peningkatan
badan

kehamilan

sesuai

usia

3. Tentukan kemampuan ibu dalam


memenuhi kebutuhan nutrisinya.
4. Kaji larangan dan pantangan
budaya selama kehamilan.
5. Berikan informasi yang tepat
tentang

makanan

yang

dibutuhkan untuk penambahan


BB yang sesuai dan pentingnya
keadekuatan nutrisi bagi janin.

2.

dengan berat badan lahir rendah


3.

Masalah financial dan budaya dapat


mengganggu nutrisi yang adekut.

4. Menunjukan motivasi untuk mengikuti

anjuran pemberi pelayanan kesehatan.

optimum.
berat

2. Ketidakadekuatan penambahan BB prenatal

menggunakan batasan 24 jam.

penambahan

sendiri dan janin

Usia kehamilan

atau

nutrisi selama kehamilan.

dan kulit.

- Melaporkan asupan harian


yang

1.

RASIONAL
1. Kesejahteraan janin/ibu tergantung pada

kebiasaan asupan nutrisi dulu

dianjurkan.
-

INTERVENSI
Kaji
keadekuatan

5. Untuk memperbaiki setiap konep yang

salah dan memberikan informasi yang


dibutuhkan klien guna mengatur asupan
dietnya sendiri.

2.

Gangguan rasa nyaman


berhubungan dengan proses

Melaporkan
ketidaknyamanan

1.

Kaji setiap ketidaknyamanan


yang terjadi sejak trimester
8

1. Ketidanyamanan selama trimester pertama


disebabkan oleh perubahan hormone. Kadar

kehamilan, ditandai dengan :


DS :
Ibu mengeluh kram pada

dicegah
-

kaki.
Ibu mengatakan merasa
tidak nyaman pada perut
dan susah tidur pada

diminimlkan
Mendemonstrasikan
tindakan

kedua.

atau

perawatan

yang tepat.
Klien
mengetahui
kondisi kehamilannya.

2.

Kaji ulang adanya kram pada


kaki, ajarkan klien untuk
meluruskan kaki dan dorsofleksi
telapak kaki.

3.

Ajarkan tindakan perawatan


diri
ketidaknyamanan umum
trimester ketiga.

malam hari.
DO :

Usia kehamilan 25
minggu
Ibu bertanya tentang
kondisi kehamilannya.

4.

Berikan informasi tentang


perubahan fisik dan emosi pada
trimester ketiga.
5.
Ajarkan pemantauan aktifitas
janin dan tekankan pentingnya
menghubungi pemberi asuhan
bila gejala komplikasi muncul.
6.
Berikan informasi tentang
obat
dan
suplemen
yang
diberikan.
3.

progesterone selama kehamilan tetap tinngi


selama kehamilan dan ketidaknyamanan
akibat estrogen yang relative tinggi pada
trimester pertama berkurang di trimester
kedua. Akan tetapi, ketidaknyamanan baru
dapat muncu khusus mendekati trimester
ketiga.
2. Tekanan pada pelvis serta rendahnya kalsium
jaringan, potensial menyebabkan kram kaki.
Meluruskan kakidan dorsofleksi telapak kaki
meningkatkan perfusi/oksigenasi jaringan
dan membantu menghilangkan tekanan pada
saraf-saraf ekstremitas bagian bawah.
3. Kemampuan melakukan tindakan perawatan
diri secara efektif dapat meningkatkan harga
diri, kemandirian dan mengurangi ansietas.
4. Meningkatkan pemahaman ibu/pasangan
untuk melihat kehamilan sebagai kondisi
yang sehat dan normal., memberikan
motivasi untuk perilaku sehat.
5. Memastikan bahwa komplikasi dapat
ditangani dengan cepat.
6. Meningkatkan
pengetahuan
kepatuhan terhadap instruksi.

ibu

dan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


Hari/tgl
Rabu ,06
Agustus
2014

IMPLEMENTASI
keadekuatan kebiasaan

1. Mengkaji

EVALUASI
asupan

nutrisi saat ini.


Hasil : Klien makan dengan porsi yang tidak
dihabiskan, kadang klien hanya makan 1 kali
sehari.
2. Menimbang

berat badan, pastikan berat

badan pregravid biasanya.


Hasil : Klien mengalami penurunan BB badan
1

kg

dari

pemeriksaan

S:
- Pasien mengatakan akan
mengikuti anjuran yang
diberikan perawat
O:
- Pasien sangat aktif dalam
menerima
penjelasan
perawat
A : masalah belum teratasi.

sebelumnya

P : Intervensi dipertahankan

(pemeriksaan sebelumnya 40 kg tanggal

dan anjurkan pada klien untuk

20/06/2014).

lebih sering berkunjung ke

3. Menentukan

kemampuan

ibu

dalam

pelayanan

kesehatan

untuk

memenuhi kebutuhan nutrisinya.

memeriksakan kehamilan dan

Hasil : Klien mampu memenuhi kebutuhan

mendapatkan informasi tentang

nutrisinya,

kesehatan.

klien kurang nafsu makan dan

minum susu prenagen ibu hamil.


4. Mengkaji larangan dan pantangan budaya
selama kehamilan
Hasil

klien

mengatakan

tidak

ada

pantangan terhadap makanan.


5. Memberikan informasi yang tepat tentang
makanan

yang

dibutuhkan

untuk

penambahan BB yang sesuai dan pentingnya


keadekuatan

nutrisibagi

janin

(asupan

karbohidrat, lauk, sayur, susu).


Hasil:

Klien

memahami

informasi

yang

diberikan.

Rabu, 06 1. Mengkaji
Agustus
2014

setiap ketidaknyamanan

yang terjadi S :

sejak trimester kedua


Hasil : klien merasa kram sering kram pada kaki dan
tidak nyaman pada perut sehingga sulit tidur.
2. Mengajarkan klien untuk meluruskan kaki dan
dorsofleksi telapak kaki.
Hasil: Klien mendemonstrasikan cara mengurangi
10

Pasi
en

mengatakan akan

mencoba melaksanakan
semua
perawat.

anjuran

dari

kram pada kaki.


3. Mengajarkan

tindakan

perawatan

O:
diri
- Klien

ketidaknyamanan umum trimester ketiga yaitu:


- Sulit tidur : gunakan relaksasi yang disengaja,

mendemonstrasikan
cara mengurangi kram

masase punggung, minum susu hangat sebelum


tidur, sangga bagian tubuh dengan bantal dan
batasi cairan sebalum tidur untuk mengurangi
-

nokturia.
Kram kaki : regangkan otot/ dorsofleksi untuk
kram betis, jangan minum susu lebih dari 0,94

l/hari.
Nyeri punggung, penekanan pada pelvis , nyeri
sendi: gunakan postur dan mekanika tubuh yang
baik serta hindari keletihan, kenakan sepatu

bertumit rendah, hindari pakaian yang sempit.


Hasil : klien memahami penjelasan perawat.
4. Mengajarkan pemantauan aktifitas janin dan
tekankan pentingnya menghubungi pemberi asuhan
bila gejala komplikasi muncul seperti : muntah berat
dan terus menerus; rabas cairan dari vagina tiba-tiba
sebelum gestasi 37 minggu; perdarahan vagina,
nyeri abdomen berat; menggigil,demam dan diare;
gerakan janin berkurang atau tidak ada; kram,
penekanan dan kontraksi uterus sebelum gestasi 37
minggu; pandangan buram dan penglihatan ganda;
edema pada wajah, kaki dan sacrum; sakit kepala
yang berat, sering dan terus menerus. (sambil
menunjukan gambar dalam buku KIA).
Hasil : klien memahami anjuran perawat.
5. Berikan informasi tentang obat dan suplemen yang
diberikan.
Hasil : klien mengerti tentang obat yang diberikan
dan akan meminumnya. .

11

tampak

pada kaki.
A:

Masalah teratasi

P :
Pertahankan
Intervensi.

Anda mungkin juga menyukai