Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN MOVIESTIVAL 2015

Festival Film Pos Indonesia


INFORMASI PENDAFTAR
Nama Lengkap

Posisi dalam Garapan Film

: Sutradara/ Produser/ Aktor/ .

Alamat

Nomor Ponsel

Email

INFORMASI FILM PENDEK


Judul Film Pendek

Durasi

Penulis Skenario

Pemain

Sutradara

Rumah Produksi/ Komunitas/ Sekolah

PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah peserta Moviestival 2015, dan
menyatakan diri:

Saya menyetujui dan mematuhi semua persyaratan serta ketentuan yang


berlaku dalam Moviestival 2015.
Saya mengizinkan kepada penyelenggara Moviestival 2015 untuk
menggunakan materi film untuk kepentingan promosi atau publikasi
Moviestival.
Saya mengizinkan panitia Moviestival 2015 untuk memutar film saya di
berbagai media elektronik, berbagai acara afresiasi film, dan ruang-ruang
promosi PT. Pos Indonesia.
Saya menjamin bahwa segala unsur yang terkandung di dalam film ini dibuat
tanpa melanggar Undang-Undang Hak Kekayaan Intelektual, maka saya
bertanggung jawab atas orisinilitas film yang saya kirimkan.
Peserta Moviestival 2015

(Nama Lengkap)

Sekretariat : Jl. Suryalaya Barat I No. 4C Bandung 40265 Telepon: (022) 7311852 e-mail: moviestival2015@gmail.com www.moviestival.com

*mohon dilampirkan scan KTP atau tanda pengenal lain pada saat mengirimkan
formulir ini melalui email. Apabila dikirim melalui jasa pos, lampirkan fotocopynya.

Sekretariat : Jl. Suryalaya Barat I No. 4C Bandung 40265 Telepon: (022) 7311852 e-mail: moviestival2015@gmail.com www.moviestival.com