Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA PELATIHAN DASAR TEKNIK INSTRUKSIONAL (PEKERTI)


KOPERTIS WILAYAH IX
TAHUN 2015
Nama

Faisal Nursid, S.Farm, Apt, M.P.H

Tempat/Tgl.lahir

Ujung Pandang/02 Februari 1984

NIDN

0902028402

Alamat Rumah

Komp Pekkabata, Kelurahan Darma, Kec.Polewali. Kab. Polewali Barat

Alamat Email

faisalnursid@yahoo.com

Nomor HP

085255565075

Pangkat/Gol*

Belum Ada

Jab.Akademik Dosen :

Belum Ada

Unit Kerja (PTS)

Universitas Al Asyariah Mandar

Polewali, 10 Agu
stus 2015

Faisal Nursid, S.Farm, Apt, M.P.H


NIDN : 0902028402
.

SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA PEKERTI TAHUN 2015

Bahwa saya:
Nama

: Faisal Nursid, S.Farm, Apt, M.P.H

NIDN

: 0902028402

Unit Kerja

: Universitas Al Asyariah Mandar

Akan mengikuti pelatihan sesuai waktu yang telah ditetapkan. Dan, bersedia untuk
dibatalkan keikutsertaan saya pada PEKERTI Tahun 2015, apabila dinyatakan tidak
mengikuti ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.
Polewali, 10 Agustus 2015

Faisal Nursid, S.Farm, Apt, M.P.H


NIDN : 0902028402