Anda di halaman 1dari 7

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tgl pemeriksaan

: Tn. S
: Laki-laki
: 60 tahun
: wiraswasta
: Islam
: Pulo gadung
: 04 Agustus 2015

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
Keluhan Utama

Sesak nafas sejak 3 jam SMRS


Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak 3 jam SMRS. Sesak datang mendadak saat pasien
pulang kerja. Awalnya badan terasa meriang, lemas, gemetaran dan lalu sesak yang
tidak tertahankan. Mual (+), muntah (+) 1 kali, Demam (-)
2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien juga mengeluhkan mual dan muntah,
muntah bercampur makanan dengan jumlah tidak banyak. Keluhan juga disertai
dengan sesak napas dan nafsu makan menurun. Pasien sering merasa lemas dan
kadang- kadang kaki terasa kebas. Demam disangkal.
1 bulan yang lalu, pada bagian kaki kiri pasien terluka, namun luka saat ini
sudah mengering.
Pasien di diagnosa DM sejak tahun 2006, saat itu pasien sempat mengalami
pengobatan DM, namun tahun 2008 pasien berhenti minum obat dengan alasan
merasa sudah sembuh. Selama menderita DM pasien mengatakan sudah ada
penurunan berat badan 15 kg dan pasien mengaku sulit mengontrol nafsu makan,
sering buang air kecil pada malam hari dan merasa haus.
Riwayat Penyakit Dahulu

: Pasien sering merasa lemas sebelumnya. Riwayat hipertensi,


asma, disangkal. Riwayat DM sejak tahun 2006 dan tidak
terkontrol

Riwayat Penyakit Keluarga

: Di keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama


seperti ini. Riwayat Diabetes mellitus, hipertensi, asma, jantung
disangkal.

Riwayat Alergi

: Riwayat alergi obat-obatan, makanan, dan cuaca disangkal.

Riwayat Pengobatan

: Untuk keluhan saat ini pasien belum berobat sebelumnya.


Pasien sudah tidak konsumsi obat diabetes

Riwayat Psikososial

:Pasien sering merasa lapar, nafsu makan tidak terkontrol.


Pasien tidak merokok dan konsumsi alkohol

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Composmentis

BB saat sakit

: 70 kg

TB

: 160 cm

Status gizi

: Normoweight

TANDA VITAL
Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 85 x/menit

Suhu

: 36,80C

RR

: 28x/menit

STATUS GENERALISATA

Kepala

: Normocephal, distribusi rambut merata (+), rambut tidak


mudah rontok (+).

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks pupil (+/


+), mata cekung (+/+)

Hidung
Telinga

: Normonasi, sekret (-/-), polip (-/-), deviasi septum (-).


: Normotia, serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-).

Mulut

: Mukosa bibir kering, stomatitis (-), sianosis (-)

Leher

: Tidak pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening

Thorax

: Paru-paru
Inspeksi

: Bentuk dada normal, gerak dada simetris, tidak terlihat


retraksi dinding dada

Palpasi

: Vocal fremitus simetris dikedua lapang paru

Perkusi

: Sonor dikedua lapang paru

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) ,wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas atas

: ICS 2 parasternal dextra

Batas kanan : ICS 4 parasternal dextra


Batas kiri
Auskultasi

: ICS 5 linea mid clavicula sinistra

: BJ I/II normal, murmur (-). Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, scar (-), spider navi (-)

Auskultasi

: BU (+) normal.

Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepatospenomegali (-) ,

Perkusi

: timpani di seluruh kuadran abdomen,

Ekstremitas
Superior

: CRT <2 detik +/+, akral hangat, udem -/-

Inferior

: CRT <2 detik +/+, akral hangat, udem -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Hemoglobin

13.2

13.5-17.5

g/dl

Hematokrit

38

40-50

Leukosit

25.6

5.0-10.0

10^3/L

Trombosit

176

150-400

10^3/L

Natrium

136

132-145

mmol/L

Kalium

3.42

3.50-5.50

mmol/L

Chloride

106

98-110

mmol/L

Aceton blood

0.8

<0.6

mmol/L

Creatinine

1.2

0.67-1.17

mg/dl

Glucosa

323

Hematologi Rutin

Elektrolit

mg/dl

RESUME
Pasien mengeluh sesak 3 jam SMRS. Sesak datang mendadak saat pasien
pulang kerja. Awalnya badan terasa meriang, lemas, gemetaran dan lalu sesak yang
tidak tertahankan. Mual (+), muntah (+) 1 kali, Demam (-)
2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien juga mengeluhkan mual dan muntah,
muntah bercampur makanan dengan jumlah tidak banyak. Keluhan juga disertai
dengan sesak napas dan nafsu makan menurun. Pasien sering merasa lemas dan
kadang- kadang kaki terasa kebas. Demam disangkal.
1 bulan yang lalu, pada bagian kaki kiri pasien terluka, namun luka saat ini
sudah mengering.

Pasien di diagnosa DM sejak tahun 2006, saat itu pasien sempat mengalami
pengobatan DM, namun tahun 2008 pasien berhenti minum obat dengan alasan
merasa sudah sembuh. Selama menderita DM pasien mengatakan sudah ada
penurunan berat badan 15 kg dan pasien mengaku sulit mengontrol nafsu makan,
sering buang air kecil pada malam hari dan merasa haus.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/80, nadi 85x/menit, RR 28x/menit, Suhu 36,8 0C.
BB menurun. 50 kg 40 kg. Pada pemeriksaan fisik Kepala, thoraks, abdomen dan
ekstremitas dalam batas normal.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 13,2 mg/dl, leukosit 25.6 10 3/uL, Ht 38%,
kalium 3.42 mmol/L, glukosa 323 mg/dL, aceton blood 0.8 mmol/L

DAFTAR MASALAH
Ketoasidosis diabetikum
DM tipe II tidak terkontrol
ASSESMENT
1. Gastroenteritis
S
: pasien datang dengan sesak 3 jam SMRS, sebelumnya ada mual, muntah (-),
demam (-), sering merasa lemas. Pasien di diagnosa DM sejak tahun 2006,
saat itu pasien sempat mengalami pengobatan DM, namun tahun 2008 pasien
berhenti minum obat. Selama menderita DM pasien mengatakan sudah ada
penurunan berat badan 15 kg dan pasien mengaku sulit mengontrol nafsu
O

makan, sering buang air kecil pada malam hari dan merasa haus.
: TD 120/80, nadi 85x/menit, RR 28x/menit, Suhu 36,80C.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 13,2 mg/dl, leukosit 25.6

103/uL, Ht 38%, kalium 3.42 mmol/L, glukosa 323 mg/dL, aceton blood 0.8 mmol/L

: ketoasidosis diabetikum

Diagnostik

: Pemeriksaan feses rutin dan pemeriksaan ulang elektrolit.

Terapi

Non-medikamentosa:
o Pola hidup sehat
o Diet
o Edukasi
Medikamentosa:
o IUFD NaCl 0.9% 8jam
o Inj Omeprazole 1 x 1
o Inj Insulin (Humulin) 15 unit