Anda di halaman 1dari 13

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTRE
Nama Mahasiswa

: Fransiska Ayu Kristanty

NIM

: 102010313

Tanda Tangan:

Dokter Pembimbing : dr. Yossy Luther

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Tempat/tanggal lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Status pernikahan
Pekerjaan
Agama
Suku bangsa

: Tn. A
: 35 tahun
: Jakarta/ Tidak didapatkan
: Lelaki
: Jl. Marunda Baru RT/RW 12/03
: Sudah Menikah
: Buruh
: Islam
: Jawa

II. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 28 Mei 2014 Jam 11.00 WIB
Keluhan Utama: Nyeri ketika BAB sejak 1 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

1 | Page

Enam tahun yang lalu, os mengeluh konstipasi dan harus mengejan dengan kuat ketika
BAB. Sering BAB os disertai darah dan os mengeluh sakit ketika BAB. Os pernah ke rumah
sakit secara tidak teratur dalam jangka waktu 6 tahun itu untuk diperiksa dan dikatakan
menghidap wasir tetapi tidak pernah berobat.
3 bulan SMRS, nyeri yang dirasakan cukup kuat hanya pada saat mengejan. Darah yang
keluar berwarna merah segar. Darah yang keluar menetes hanya pada saat mengejan kuat dan
akan berhenti pada saat os berhenti mengejan, darah keluar sesudah feses keluar.
Pada 4 minggu SMRS, os merasakan keluhan baru yaitu seperti adanya benjolan pada
anus saat buang air besar. Benjolan berbentuk bulat bergerigi lunak. Dan awalnya berukuran
kecil kurang lebih diamternya 1,5 cm. Benjolan yang timbul di rasakan seperti keluar dari anus.
Benjolan yang diarsakan tidak dapat masuk sendiri tanpa dibantu dengan tangan. Pada saat
tersebut, barulah os memulai rasa nyeri. Nyeri yang dirasakan semakin kuat pada saat os sedang
mengejan. 1 hari SMRS os merasakan nyeri dan perih ketika BAB disertai rembesan darah yang
menetes. Os dibawa ke IGD RS dan diteruskan untuk pengobatan selanjutnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os mempunyai riwayat konstipasi sejak 6 tahun yang lalu. Os pernah ke rumah sakit
untuk diperiksa dan didiagnosis menghidap wasir tetapi tidak pernah berobat untuk sakit nya itu.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran: ( ) Di rumah
Ditolong oleh ( ) Dokter

( ) Rumah Sakit

( ) Bidan

( ) Rumah Bersalin

( ) Lainnya

Kehidupan berkeluarga dan perkahwinan:


Hubungan dengan keluarga baik.
Adakah kesulitan:

(+) Pekerjaan
(+) Keuangan
(-) Keluarga
(-) Lain-lain

Riwayat makanan:
2 | Page

Frekuensi/hari: 3 kali/perhari
Jumlah/hari: Porsi sedang
Variasi/hari: Bervariasi
Nafsu makan: Baik
Riwayat Imunisasi
(+) BCG

(-) DPT

(-) Polio

(-) Hepatitis B

(+) Campak

(-) Lainnya

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)


(+) Wasir/Hemmorhoid

(-) Penyakit Degeneratif

(-) Fistel

(-) Appendisitis

(-) Hernia

(-) Luka Bakar

(-) Batu Ginjal/sal kemih

(-) Tumor

(-) Struma tiroid

(-) Penyakit Prostat

(-) Tuberculosis

(-) ISK

(-)Typhoid

(-) Tetanus

(-) Volvulus

(-) Diare Kronis

(-) Invaginasi

(-) Abses Hati

(-) Batu Empedu

(-) Penyakit Jantung

(-) Patah Tulang

(-) DM

Bawaan
(-) Perdarahan Otak

(-) Hepatitis
(-) Perdarahan otak

(-)Tifus abdominalis

(-) Gastritis

(-) Kelainan Kongenital

(-) Hipertensi

Lain-lain:

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Operasi

(-) Colitis

Darah

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga:
Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Isteri
Saudara
Anak

Umur

Jenis

(Tahun)
85
82
60
58
30

Kelamin
L
P
L
P
P
2L,2P
2L,1P

Keadaan Kesehatan
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Penyebab
Meninggal
Sakit tua
Sakit tua
Kecelakaan
-

3 | Page

Adakah keluarga/kerabat yang menderita:


Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya
+
-

Tidak
-

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)


Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan harap diisi:
Bila ya (+), bila tidak (-).
1. Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

(-)Keringat malam

2. Kepala
(-) Trauma

(-) Nyeri pada sinus

(-) Sakit Kepala


3. Mata
(-) Merah
(-) Nyeri

(-) Ketajaman penglihatan

(-) Sekret

(-) Kuning/Ikterus

4. Telinga
5.
6.

(-) Nyeri
(-) Gangguan pendengaran

7. (-) Sekret
8. (-) Tinnitus
4 | Page

9. Hidung
10.

14.

(-) Sekret

(-) Rhinnorhea

15.

(-) Epistaksis

11.

(-) Tersumbat

16.

(-) Trauma

12.

(-) Nyeri

17.

(-) Benda asing/foreign body

13.

(-) Gangguan penciuman

18.
19. Mulut
20.

(-) Bibir

22.

(-) Gusi

21.

(-) Lidah

23.

(-) Mukosa

(-) Nyeri tenggorokan

27.

(-)Perubahan suara

(-) Benjolan

31.

(-) Nyeri leher

24.
25. Tenggorokan
26.
28.
29. Leher
30.
32.
33. Thorax (Jantung & Paru - paru)
34.

(-) Sesak napas

37.

(-) Mengi

35.

(-) Batuk

38.

(-)Batuk darah

36.

(-) Nyeri dada

39.

(-)Berdebar-debar

40.
41. Abdomen (Lambung/ Usus)
42.

(-) Mual

47.

(-) Muntah

43.

(-) Diare

48.

(+) Konstipasi

44.

(+) Nyeri epigastrium

49.

(-) Nyeri kolik

45.

(-) Tinja berdarah

50.

(-) Tinja berwarna dempul

46.

(-) Benjolan

51. Saluran kemih /Alat kelamin


52.

(-) Disuria

Hesistancy

Batu

53.

(-)

54.

55.

(-) Kencing

(-)
5 | Page

Hematuria

57.

(-) Urgency

59.

56.

58.

(-) Kolik

Urin

(-) Nokturia

(-) Retensio

60.
61. Katamenia
62.

(-) Leukorea

63.

(-) Perdarahan

64.

(-) Lain-lain

65.

66.

67.

68. Haid
69.

(-) Jumlah dan lamanya

72.

(-) Gangguan Haid

70.

(-) Teratur/tidak

73.

(-) Gejala Klimakterium

71.

(-) Nyeri

74.

(-) Pasca Menopau

79.

(-) Nyeri

75.
76. Saraf dan Otot
77.

(-) Riwayat Trauma

78.

(-) Bengkak

80.
81. Ekstremitas
82.

(-) Bengkak

85.

(-)

83.

(-) Nyeri

Sianosis

84. (-) Deformitas


86.
87.

Berat Badan
88.

Berat badan rata-rata: 53 kg

89.

Berat badan tertinggi:163kg

90.

Berat badan sekarang:

91.

( ) tetap

92.

( ) naik

93.

(+) turun

94.
95. III. STATUS GENERALIS
6 | Page

96.

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

97.

Kesadaran: compos mentis

98.

Tanda-tanda Vital:

99.

TD: 110/80 mmHg

100.

N: 90x/menit

101.

RR: 20x/menit

102.

S: 37oC

103.

Kepala: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, deformitas (-)

104.

Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, refleks cahaya lansung +/+,

refleks cahaya tidak


105.

lansung +/+

106.

Telinga: Normotia, sekret -/-

107.

Hidung: Deviasi septum(-), Normosepta

108.

Tenggorokan: Faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang

109.

Leher: KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

110.
111.

Thorax:

112.

Paru-paru:

113.

Inspeksi: Kedua hemithorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis

114.

Palpasi: Vocal fremitus sama pada paru kiri dan kanan dan benjolan (-)

115.

Perkusi: Sonor kedua lapang paru

116.

Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

117.
118.

Jantung:

119.

Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat

120.

Palpasi: Ictus cordis teraba pada intercostal 5 linea midclavicular sinistra

121.

Perkusi: Bunyi jantung pekak. Batas jantung normal.

122.

-batas jantung kanan- sela iga 5 linea axilaris kanan

123.

-batas jantung kiri- sela iga 4 sedikit media dari linea midklavikularis kiri

124.

-batas atas jantung- sela iga 2 linea parasternal kiri

125.

Auskultasi: Bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)


7 | Page

126.
127.

Abdomen:

128.

Inspeksi: Datar, tidak ada penonjolan

129.

Auskultasi: Bising usus (+) normal

130.

Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen

131.

Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-)

132.

Hati dan limpa: Tidak teraba membesar

133.

Ginjal: Ballotement (-)

134.
135.

Alat kelamin: Pemeriksaan tidak dilakukan

136.
137.
138.
139.
140.
141.

Extremitas (lengan & tungkai): Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
Tonus: hipotonus/hipertonus
Massa:hipotrofi/ hipertrofi

142.
143.

Sendi:

144.
145.
146.
147.

+5

+5

Kekuat an:

148.
149.
+5

Sensori:

+5

8 | Page

150.
151.
152.
153.

Edema:
-

154.

Cyanosis:

Lain-lain: Akral hangat

155.
156.

Refleks

157.
158.

159.

Refleks

Tendon
161.
Bisep
164.
Trisep
167.
Patela
170.
Achiles
173.
Kremaster
176.
179.

Refleks Kulit
Refleks

Kanan

160.

Kiri

162.
165.
168.
171.
174.
177.

+
+
+
+
+

163.
166.
169.
172.
175.
178.

+
+
+
+
+

180.

181.

Patologis
182.
183.

IV. STATUS LOKALIS

184.

Status lokalis di regio anus.

185.

Inspeksi: Tampak benjolan berbentuk kembang kol kurang lebih sebesar kelereng,

rembesan darah (+)


186.

Palpasi: Teraba benjolan di dalam anus, nyeri tekan (+)

187.

Rectal Toucher: Tonus sfingter ani baik, mukosa licin dan tidak berbenjol-benjol,

massa (+),
188.
189.
190.
191.
192.
193.
194.

ampula recti tidak kolaps, feses pada sarung tangan (-)

195.
196.
197.
198.
199.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

200.
201.

Tanggal pemeriksaan : 19 Maret 2012 jam 00:59 WIB

202.
203.

Laboratorium
204.

Hem

205.

Hasil

206.

atologi
208.
Hb
212.
Leuk

209.
213.

8.8
6900

osit
216.

Hem

217.

atokrit
220.
LED

221.

224.

Trom

225.

bosit
228.
229.
230.

207.

Satua

Normal
210.
12-16
214.
5.000-

n
211.
215.

g/dl
/ul

45

10.000
218.
37-43

219.

26

222.

<10

223.

mm/ja

200.0

m
227.

/ul

129.0

00
Hemostatis
Masa
231.

pembekuan
234.
Masa

235.

226.

Nilai

00-500.000

10

232.

5-15

233.

Menit

236.

1-6

237.

Menit

perdarahan
238.
239.

VI. RINGKASAN

240.

Anamnesis:

241.

Seorang lelaki usia 35 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri pada saat BAB

yang disertai dengan keluarnya darah dan terasa ada benjolan di dalam anusnya sejak 1 minggu
SMRS. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak bercampur dengan feses. Darah
keluar dengan cara menetes. Selama 6 tahun terakhir, os memiliki keluhan konstipasi dan BAB
berdarah yang hilang timbul tetapi sangat jarang. Pada 4 minggu SMRS, os merasakan keluhan

baru yaitu timbulnya benjolan pada anus. Pada saat tersebut, barulah os mulai merasakan
timbulnya nyeri. Benjolan yang timbul di anus dirasakan tidak dapat masuk kembali tanpa
didorong dengan bantuan tangan (manual).
242.
243.

Pemeriksaan Fisik

244.
245.

Pada pemeriksaan fisik abdomen, didapatkan bising usus normal. Pada rectal

toucher tidak ditemukan adanya massa. Pada region dalam anal didapatkan benjolan berbentuk
bulat bergerigi di tepi-tepinya, diameternya kira kira 1,5 cm.
246.
247.

VII. DIAGNOSIS KERJA

248.

Haemorrhoid Interna grade III

249.

Dasar diagnosis: Nyeri saat BAB, terdapat benjolan di bagian dalam anus dan

nyeri tekan (+), BAB keluar darah merah segar dan tidak bercampur dengan feses.
Benjolan yang dirasakan tidak dapat masuk sendiri tanpa bantuan tangan/ manual.
250.
251.

Haemorrhoid interna dibagi 4 derajat :

a. Derajat I
252.
Terjadi varises/ pelebaran vena tetapi belum ada benjolan/ prolapse saat defekasi,
walaupun defekasi dengan sekuat tenaga. Derajat 1 dapat diketahui melalui adanya
perdarahan melalui sigmoidoskopi
b. Drajat II
253.
Adanya perdarahan dan prolapse jaringan di luar anus saat mengejan selama
defekasi berlangsung, tapi prolapse ini dapat kembali secara spontan
c. Derajat III
254.
Sama dengan derajat II, hanya saja prolapses tidak dapat kembali secara spontan
dan harus didorong (reparasi manual)
d. Derajat IV
255.
Prolapses tidak dapat direduksi/ inkarserasi. Benjolan/ prolapses dapat terjepit di
luar, dapat mengalami iritasi, inflamasi, udem, dan ulserasi, sehingga saat hal ini terjadi
baru timbul rasa sakit.
256.
257.

VIII. DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

258.

Karsinoma Recti

259.

Dasar mendukung: BAB berdarah dan lendir disertai konstipasi

260.

Dasar tidak mendukung : Tiada penurunan berat badan signifikan dan pada

rectal toucher
261.

tidak ditemukan massa atau benjolan. Pada pemeriksaan laboratorium,

hemoglobin tidak
262.

menurun manakala pada carcinoma recti.

263.
264.

IX. PENATALAKSANAAN

265.

Medikamentosa:

266.

- IVFD RL 20 tetes/menit

267.

- Cefpirome 1X1 vial

268.

- Ketorolac tromethamin 2x1 ampul

269.

- Transfusi PRC 500cc

270.
271.

Operasi :

272.

1. haemorrhoidectomy

273.

2. reparasi anus

274.
275.

Non Medikamentosa:

276.
1. Higiene anus
2. Bowel management program yang terdiri dari cairan, diet, serat tambahan, pelicin
feces dan perubahan perilaku buang air menghindari terjadi konstipasi dan diare..
3. Diusahakan tidak banyak duduk atau tiduran, banyak bergerak dan banyak berjalan.
277.
278.

Edukasi:

1. Banyakkan minum dan mengurangkan konsumsi daging, banyakkan konsumsi serat.


279.
280.

X. PROGNOSIS
281.

Ad vitam

: dubia ad bonam

282.

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

283.

Ad sanationam

: dubia ad bonam

284.
285.
286.

XI. FOLLOW UP

287.

1. Tanggal 29 Mei 2014 jam 14.00 WIB

288.

S: Perih di daerah operasi yaitu di daerah anus

289.

O: T 120/80mmHg, N 100x/menit, S 36C, RR 18x/menit

290.
291.

Status lokasi regio anal :

292.

Inspeksi: Luka tertutup verban, pus (-), rembesan darah (+)

293.

Palpasi: Suhu lebih dari suhu sekitar, nyeri tekan (+)

294.
295.

A: Post hemoroidektomi

296.

P: - IVFD RL 20 tetes/menit
297. - Obat:
298. Paracetamol 3x1 tabs 500mg
299. Asam tranexamid 3x1g
300.

Cefotaxime 2x1g

301. - Diet bertahap tinggi serat


302.
303.
304.