ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA

1. Datos de identificacin:
Nombre del paciente:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Profesin u oficio:
Lectoescritura:
Escolaridad:
Lateralidad:
Estado civil:
F a m i l i a r r e s p o n s a b l e : ____________________________________
Fecha de Evaluacin:
2. Motivo de consulta:

3. Datos relevantes de la historia clnica:

a) Antecedentes Familiares:
-Constitucin del hogar

-Actitud de la familia frente al problema:

b)Antecedentes Teraputicos:
- Ter a p ia F o no a u di o l g i c a p re vi a

Ter a p i a p a r a l e l a :
- D e r i v a d o p o r :

c) Antecedentes Personales:- A n t e c e d e n t e s m r b i d o s : C i r u g a s :
-Alteraciones visuales:
-Alteraciones auditivas:
-Antecedentes familiares de alteraciones de
lenguaje:
Patologas asociadas:
- F u m a :
- A l c o h o l :