Anda di halaman 1dari 6

PROPOSAL

PENGAJUAN DAN BLOCKGRANT


PENYELENGGARAAN PROGRAM
PENDIDIKAN KECAKAPAN HIDUP
MELALUI LEMBAGA PENDIDIKAN (PKH-LPd)

JENIS KETERAMPILAN PETERNAKAN AYAM

DIUSULKAN KEPADA :
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI ..
TAHUN ..

YAYASAN .
Alamat :

A. IDENTITAS LEMBAGA
1
2
3
4
5
6
7
8
9

NAMA LEMBAGA
NILEM bagi (PKBM)
Nama Pimpinan Lembaga
Izin
Pendirian
Lembaga
Pertama (Nomor dan tahun)
Izin Operasional terakhir yang
masih berlaku (nomor dan
masa berlaku)
Alamat
lengkap
lembaga
(jalan,
Kabupaten/Kota,
Provinsi, Kode Pos)
No. Telepon
Fakimile
Email

YAYASAN

B. DOKUMEN ADMINISTRASI (DILAMPIRKAN)


NO
PERSYARATAN
1 Izin operasional dari dinas pendidikan atau
instansi relevan
2 Akte notaries pendirian lembaga
3 NPWP atas nama lembaga
4 Rekening bank atas nama lembaga
5 Surat keterangan rekening masih aktif dari
bank
6 Rekomendasi
7 Surat
pernyataan
kesanggupan
menyelenggarakan program (pakta integrasi)
8 Dukungan instansi / lembaga mitra
pendamping kewirausahaan bagi yang
diarahkan usaha mandiri atau job-order bagi
yang menempatkan kerja

KELENGKAPAN
Ada

Tidak Ada

Ada
Ada
Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

Dokumen administrasi nomor 1-4 dan 8 cukup melampirkan foto copy dan dokumen nomor
5-7 harus dilampirkan aslinya.

C. KONDISI LINGKUNGAN LEMBAGA PENGUSUL


NO
DATA PENDUKUNG
1 DATA KEPENDUDUKAN
a

Berapa jumlah penduduk

Jumlah penduduk miskin di


wilayah saudara (Kabupaten/
kota,
Kecamatan,
atau
desa/kelurahan) dan sebutkan
sumber datanya.
Jumlah penganggur di wilayah
saudara (kabupaten/kota,
desa/kelurahan) dan sebutkan
sumber datanya.

URAIAN
1.

Kabupaten
Tangerang
1.877.027
jiwa
Kecamatan Sepatan ... jiwa
2.
Desa / Kelurahan dimana lembaga saudara
berada . jiwa
Berdasarkan BPS Kabupaten Tangerang tahun 2011
1.
Kabupaten Tangerang . jiwa
2.
Kecamatan Sepatan . jiwa
3.
Desa Pisangan Jaya . jiwa
Berdasarkan data Dinas Kependudukan
Pencatatan Sipil bulan Desember tahun 2011
1.
Kabupaten Tangerang . jiwa
2.
Kecamatan Sepatan . jiwa
3.
Desa Pisangan Jaya . jiwa

dan

KONDISI LINGKUNGAN

Lokasi lembaga anda berada 1.


Kota Besar
(pilih salah satu)
2.
Perkotaan
3.
Pinggiran Kota
4.
Pedesaan
5.
Pesisir Pantai
6.
Pegunungan
7.
Perbatasan dengan negara lain
8.
.
Potensi produksi unggulan 1.
Handy Craft
(barang dan jasa) di daerah 2.
Konveksi
saudara
3.
Pasar Kerajinan
Jenis usaha yang paling 1.
Buruh
banyak
dilakukan
oleh 2.
..
masyarakat
3.
..
KONDISI DU/DI
Bidang industri / usaha yang 1.
.... sebanyak ..
ada
di
sekitar
lembaga 2.
.... sebanyak ..
saudara dan berapa jumlahnya 3.
.... sebanyak ..
4.
.... sebanyak ..
5.
.... sebanyak ..
Berapa kebutuhan tenaga
kerja dari seluruh DU/DI di orang
sekitar
lembaga
saudara
pertahun

b
c

3
a

D. SUBSTANSI
NO
DATA SUBSTANSI
1 BIDANG KETERAMPILAN
a Bidang keterampilan yang
diselenggarakan dalam
program regular

b
c

2
a
b
c

3
a

c
d

URAIAN

Merangkai Bunga
1.
Cara
2.
Cara
3.
Cara
4.
Cara
5.
Cara
6.
Cara
yang Merangkai Bunga

Bidang keterampilan
diusulkan
Alasan mengusulkan bidang keterampilan tersebut :
1.
Sumber daya bahan baku lokal memadai
2.
Penunjang Pasar Kerajinan
3.
Mengurangi angka pengangguran dan kemiskinan
PESERTA DIDIK
Apakah sudah memili calon Ya
peserta didik
Jumlah peserta didik yang 40 peserta didik
diusulkan
Latar belakang peserta didik yang diusulkan :
1.
Tamatan SD sebanyak orang
2.
Tamatan SMP sebanyak orang
3.
Tamatan SMA/SMK sebanyak orang
Bagaimana saudara merekrut calon peserta didik
1.
Menanyakan kesanggupan mengikuti Program Pendidikan Kecakapan Hidup
2.
Memiliki kemampuan baca tulis
3.
Mampu menerapkan hasil Program Pendidikan Kecakapan Hidup secara
mandiri
PENDIDIK
Tulis pendidik yang ada/dimiliki 1.
Pendidik keterampilan orang
lembaga (yang sesuai dengan 2.
Pendidik kewirausahaan orang
program
yang
diusulkan).
Lampirkan biodata pendidik
Apa saja kemampuan yang dimiliki pendidik (yang sesuai dengan program yang
diusulkan)
1.
Memiliki .
2.
Memiliki .
3.
Memiliki .
Dari mana pendidik tersebut (sebutkan dari lembaga sendiri atau instansi terkait) :
orang instruktur kewirausahaan dari Dinas .
Lampirkan surat pernyataan kesediaan menjadi pendidik / instruktur
Apa saja sertifikat yang dimiliki 1.
pendidik (Lampirkan sertifikat 2.
kompetensi yang dimiliki
3.

4
a

5
a

b
6
a
b
c

d
7
a
b

PELAKSANAAN PROGRAM
Apakah ada tim khusus yang
dibentuk
oleh
lembaga
Ada
pengusul untuk program PKHpd
Apakah ada SK/surat tugas tim
Ada
khusus yang dibuat oleh
lembaga
pengusul
?
(lampirkan)
Sebutkan susunan pengurus 1.
Penanggung Jawab :
pelaksanaan program
2.
Ketua Pelaksana :
3.

Sekretaris :

4.

Bendahara :

5.

Pengawas :

Tidak Ada
Tidak Ada

SARANA PRASARANA
Sarana dan prasarana yang dimiliki dan statusnya (beli/hibah/pinjam untuk
menyelenggarakan program) :
1.
Bangunan seluas . X meter kondisi baik status milik sendiri
2.
Kantor seluas . x . meter kondisi baik status milik sendiri
3.
Papan White Board .. buah kondisi baik status milik sendiri
4.
Bangku . buah kondisi baik status milik sendiri
5.
Komputer . unit kondisi baik status milik sendiri
Perbandingan sarana yang 1 : 1 Peserta
dimiliki dengan jumlah peserta
dalam satu kelompok belajar
GAMBARAN PELAKSANAAN PROGRAM
Rencana
pelaksanaan Tgl . Bulan . Tahun 2011
program dimulai
Rencana program berakhir
Tgl . Bulan . Tahun 2011
Materi Kursus dan Pelatihan 1. Teori
yang akan dibelajarkan
2. Praktek
3. Diskusi
4. Evaluasi
Jelaskan tahap dan bentuk Ujian tulis dan praktek
evaluasi yang akan dilakukan
EVALUASI / UJI KOMPETENSI
Rencana uji kompetensi / Ujian lokal
evaluasi
Pelaksanaan uji kompetensi / Tempat Uji Kompetensi (TUK)
evaluasi

8
a

9
a
b
c

TINDAK LANJUT
Jelaskan rencana penempatan
lulusan untuk merintis usaha
mandiri (dimana saja dan
berapa orang)
Dengan organisasi / lembaga
apa saja lulusan saudara
melakukan usaha mandiri ?
Jelaskan rencana penempatan
lulusan
untuk
bekerja
(dimana saja dan berapa
orang) ?
Dengan organisasi / lembaga
apa saja lulusan saudara
ditempatkan keberja ?
Sebutkan !
DANA YANG DIUSULKAN
Jumlah dana yang diusulkan

Masing-masing peserta mampu membuka usaha


kerajinan
1.
2.
3.
4.

1.
. jumlah . orang
2.
. jumlah . Orang
3.
. jumlah . Orang
4.
. jumlah . Orang
..
..

Rp. 60.000.000,(Enam Puluh Juta Rupiah)


Penggunaan dana (Lampirkan Terlampir
Rencana Anggaran Biayanya)
Sumber dana lain yang 1. Peserta didik
mendukung kalau ada
2. Yayasan
Sebutkan !
3. Donatur

Dibuat di Tangerang
Pada Tanggal
Penanggung Jawab Yayasan,

_____________________