: Sundari
Alamat
: Jl. Sendang Beji RT.07 RW.02 Desa Jiwan Kec. Jiwan Kab. Madiun
Kota Madiun
: Sri Murtini
Alamat
: Jl. Sendang Beji RT.07 RW.02 Desa Jiwan Kec. Jiwan Kab. Madiun
Kota Madiun
Madiun,
Mei 2012
( Sri Murtini )
( Sundari )
Saksi-saksi
1.
Mudjianto
(..)
2.
Suparyono
(..)