AK - PS - 01

PENGURUSAN
INFRASTRUKTUR

BORANG LAPORAN KEROSAKAN

(Diisi dalam 2 salinan dan 1 salinan diserahkan ke Unit Pembangunan dan Penyenggaraan

A. MAKLUMAT PELAPOR
NAMA PELAPOR

JABATAN / BHGN / UNIT

NO. TEL

LOKASI / BLOK / BILIK

TARIKH LAPOR

TANDATANGAN
COP RASMI

B. BUTIRAN KEROSAKAN

(Bahagian C & D diisi oleh Unit Pembangunan dan Penyenggaraan PNS)

C. TINDAKAN JURUTEKNIK UNIT PEMBANGUNAN & PENYENGGARAAN

BIL.

KATEGORI KEROSAKAN

i.

Kerosakan yang dibaiki terus

ii.
iii.
iv.

Kerosakan yang boleh dibaiki tetapi memerlukan alat ganti

Kerosakan yang perlu dibaiki oleh kontraktor luar
Kerosakan yang tidak ekonomi dibaiki

Catatan:

TT Juruteknik & C
Tarikh :
D. PENGESAHAN JURUTERA AWAM / PENOLONG JURUTERA UPP PNS
Catatan:

Tandatangan & Cop

Tarikh :

Keluaran

1/2014

Pindaan

00

Tarikh Kuatkuasa

1 OGOS 2014
BQ PS 016

BORANG LAPORAN KEROSAKAN

nan dan 1 salinan diserahkan ke Unit Pembangunan dan Penyenggaraan PNS)

KOD ADUAN DIISI OLEH UPP

TARIKH SEMAKAN :
(Dalam Tempoh 14 hari)

gian C & D diisi oleh Unit Pembangunan dan Penyenggaraan PNS)

NGUNAN & PENYENGGARAAN

ORI KEROSAKAN

TANDAKAN ( )

kan yang dibaiki terus

kan yang boleh dibaiki tetapi memerlukan alat ganti

kan yang perlu dibaiki oleh kontraktor luar
kan yang tidak ekonomi dibaiki

OLONG JURUTERA UPP PNS

TT Juruteknik & Cop

Tarikh :