: An . A
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tanggal Lahir
Umur
: 12 Th
Anak Ke-
:2
Tanggal Pengkajian
Tanggal Dirawat
No.CM
Diagnosa
Orang tua/Ibu
Usia
Ayah
Usia
Alamat
Sumber Informasi
2. Keluhan Utama
Demam
3. Riwayat Kesehatan Saat Ini
a. Onset terjadinya :
Klien merupakan pasien kiriman rujukan dari RSU Banyudono dengan keluhan
Demam, klien mondok di RSU Banyudono sejak TGL 30 Maret 2015, Saat tiba di
RSU Pandan Arang Byolali Hasil observasi klien demam S: 39 C, cek lab : IgM
Salmonella (6) Kesimpulan Klien mengalami Typoid Fever kemudian dibawa
keruang anak (Ruang Edelweis).
b. Karakteristik :
Febris, S: 38 C
c. Perkembangan penyakit :
Keluarga klien mengatakan klien sakit demam saat di rumah selama 3 hari mulai Tgl
18 20 Maret 2015 kemudian dibawa periksa ke puskesmas diberi obat kemudian
1|Profesi
N e r s
X I I
U M S
S t a s e
K e p e r a w a t a n
An a k
dibawa pulang kerumah selama satu hari tidak mengalami perubahan klien masih
demam kemudian dibawa ke puskesmas dan di rujuk ke RSU Banyudono Boyolali di
rawat nginap selama 7 hari karena tidak ada perubahan masih demam dengan suhu
39 C dan terdapat melena kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Umum Pandan Arang
Boyolali pada TGL Empat April 2015 melalui IGD, hasil pengkajian dari IGD yaitu
saat di IGD klien febris Suhu 38 C, kesadaran composmentis, melena, Hasil Lab: HB
(9 gr/dl), Leukosit (2700 /ul), Hematokrit (2enam %), IgM Salmonela (enam)
(Kesimpulan n Klien mengalami Typoid Fever kemudian dibawa ke Ruang anak
(Ruang Edelweis). Pada saat pengkajian Senin 6 April 2015 pukul 08.00 Klien
terpasang infus Asering 17 tpm, klien masih febris suhu 38 C, lidah kotor warna
putih, klien mengeluh nyeri, bertambah nyeri jika ditekan, nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, pada daerah kuadran kiri bawah, Skala: empat, hilang timbul
4. Riwayat Kesehatan Lalu
a. Kehamilan (Prenatal)
Pemeriksaan kehamilan
Keluhan selama hamil
: Setiap bulan.
: Ibu klien mengatakan tidak ada keluhan-keluhan
yang berarti, hanya mual-mual dan tidak berselera makan pada usia3 bulan
kehamilan. Selama kehamilan ibu juga tidak pernah mengkonsumsi alkohol maupun
obat-obatan selain dari dokter.
b. Kelahiran
Tempat melahirkan
: Rumah Bersalin
Umur kehamilan saat melahirkan
: 38 Minggu
Lama dan jenis persalinan
: Spontan
Penolong persalinan
: Bidan
Komplikasi waktu lahir
: Tidak ada
c. Post Natal
Kondisi Bayi
: BBL = 3000 gr, langsung menangis kuat
Apakah anak mengalami penyakit
: Tidak Ada
Problem menyusui
: Tidak ada
d. Penyakit Sebelumnya, Operasi atau Cedera
1) Kecelakaan yang dialami: Klien belum pernah mengalami kecelakaan ataupun
cedera/ jatuh
2) An.A sebelumnya belum pernah
N e r s
X I I
U M S
S t a s e
K e p e r a w a t a n
An a k
No
Jenis Imunisasi
Keterangan
1.
2.
3.
BCG
Hepatitis B
Polio
DPT
Campak
Sudah di berikan
Sudah di berikan
Sudah di berikan
Sudah di berikan
Sudah di berikan
Hasil
Keadaan umum lemah, febris S: 38 C, Kesadaran Composmentis
Kulit anak tidak ada kemerahan, tidak bengkak, kulit lembab dan
3
4
Kepala
Mata
berkeringat
Normal, tidak ada benjolan pada bagian kepala
Mata simetris kanan dan kiri, reflek cahaya baik, konjungtiva
5
6
Hidung
Telinga
Mulut
Tenggorokan
7
8
3|Profesi
N e r s
X I I
U M S
S t a s e
K e p e r a w a t a n
An a k
9
10
11
Leher
Dada
Pernafasan
12
Kardiovaskular
tambahan
HR = 150 x/menit, waktu pengisian kapiler 2 detik, BJ I&II
13
14
Gastrointestinal
Genitourinary
reguler
Klien BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning
Klien tidak mengalami gangguan dalam BAK, selama di rumah
15
16
Gynekologi
Musculoskeletal
Neurologi
Endokrin
17
18
6. Riwayat Nutrisi
1) Pemberian ASI, lama pemberian :
Ibu mengatakan pemberian ASI esklusif pada klien diberikan saat lahir sampai usia 2
tahun.
2) Pemberian makanan sereal :
Ibu kilen juga mengatakan anaknya mulai diberikan makanan sereal ketika umur 6
bulan, nafsu makan baik.
3) Kebiasaan sarapan :
Ibu klien mengatakan klien biasa diberikan makan pada pagi, siang dan sore hari.
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit anggota keluarga : Ibu klien mengatakan tidak ada Alergi, Asma, TBC, Hipertensi,
Penyakit jantung , Stroke, dan DM
Genogram
4|Profesi
N e r s
X I I
U M S
S t a s e
K e p e r a w a t a n
An a k
An..
A
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Hubungan perkawinan
: Klien
: Tinggal serumah
: Garis Keturunan
8. Riwayat Sosial
a. Struktur Keluarga
1) Komposisi Keluarga : keluarga merupakan keluarga inti, An.A merupakan anak
kedua dari 2 bersaudara
2) Lingkungan rumah dan komunitas : tinggal dalam satu rumah. Lingkungan rumah
bersih dan aman serta terdapat ventilasi yang cukup.
3) Pendidikan dan Pekerjaan : Ayah dan Ibu An.A memiliki pendidikan terakhir SMP
Ayah dan ibunya bekerja sebagai Swasta, Klien berusia 12th saat ini sekolah SD
klas 5
4) Tradisi budaya dan agama : Budaya yang dianut dalam keluarga adalah budaya
jawa, sedangkan agama yang dianut adalah agam islam.
b. Fungsi Keluarga
1) Interaksi dan peran keluarga : cukup harmonis, ayah dan ibu An.A peran keluarga:
ayah sebagai kepala keluarga dan mencari nafkah, sedangkan ibu sebagai Ibu
rumah tangga dan membantu mencari nafkah
2) Pembuat keputusan dan problem solving : Pembuat keputusan dan problem
solving dalam keluarga ini adalah ayah. keputusan selalu diputuskan dengan cara
musyawarah antara anggota keluarga
3) Komunikasi : Komunikasi antar keluarga baik
Keluarga klien mengatakan bahwa dalam keluarganya komunikasi dilakukan
dengan sangat baik, masing-masing anggota keluargannya saling menjalin
komunikasi yang baik.
9. Pemeriksaan Fisik
No.
Pemeriksaan Fisik
Keterangan
A.
Pertumbuhan
Panjang badan
Berat badan
Lingkar dada
120 cm
30 kg
-
5|Profesi
N e r s
X I I
U M S
S t a s e
K e p e r a w a t a n
An a k
Lingkar kepala
Lingkar lengan
Perkembangan
Personal social
Motorik halus
Bahasa
Motorik kasar
Tandavital
Suhu
Denyut nadi
Pernafasan
Tekanan darah
Penampilan Umum
Hygiene/Nutrisi
B.
C.
D.
Tingkah laku
Perkembangan
Kesadaran
E.
F.
G.
H.
I.
6|Profesi
N e r s
Kulit
Warna/Tekstur
Suhu/Turgor/Edema
Struktur Asesoris
Warna/kebersihan/
distribusi/tekstur/
kualitas rambut
Warna/tekstur/elastisitas/
Hygiene/kuku
Dermatoglipik
Kelenjar limfe
Submaksila
Cervikal
Aksila
Inguinal
Kepala
Bentuk/kesimetrisan
Posisi & kontrol kepala
ROM
Fontanel
Kulit kepala
Perkusi sinus frontal
Leher
Bentuk
Trakea/Tiroid
Arteri karotis
X I I
U M S
S t a s e
Baik
38 0C
90 x/menit
25 x/menit
110/70 mmhg
Klien makan 3 x sehari habis 1 porsi
dengan diit nasi, sayur&lauk. ?
Aktifitas gerak klien berkurang
Perkembangan klien baik
Kesadaran klien composmentis dengan
GCS (E4 M6 V5)
coklat
Febris 38 C/ tidak ada edema
Bersih, rambut rapi, tidak rontok
Bersih
Tidak ada infeksi
Tidak ada pembengkakan
Tidak ada pembengkakan
Tidak ada benjolan
Mesochepal / simetris
Tidak ada benjolan
Aktif
Penutupan fontanel sempurna
Bersih
Simetris
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Teraba
K e p e r a w a t a n
An a k
J.
K.
L.
Mata
Letak/kesimetrisan/jarak
kantus
Palpebra/lipatan epikantus
Letak/gerakan/warna/
Kelopak mata
Konjungtiva/sclera
Kornea/iris
Pupil
Telinga
Kebersihan/kotoran/bau
Letak pinna
Kanal
Pendengaran
Hidung
Letak & ukuran
M.
O.
P.
7|Profesi
N e r s
Anterior vestibula
Mulut
Warna/tekstur/lesi/bibir
Membrane mucosa/gusi
Dada
Ukuran/bentuk/kesimetrisan
/
Gerakan/perkembangan
Payudara
Garis imaginer
Ruang interkostal
Paru-paru
Jumlah/irama/kedalaman/
Kualitas/karakteristik
Vocal fremitus
Perkusi area paru
Auskultasi : Intensitas, pola,
kualitas, durasi suara nafas
Jantung
Inspeksi : ukuran dan
kesimetrisan dada, apical
impuls
Palpasi : apical impuls,
X I I
U M S
S t a s e
Gigi/lidah
N.
RR = 25 x/menit
Simetris antara kanan dan kiri
Sonor
Vesikuler tidak ada suara
tambahan
Ictus cordis tidak tampak
<2 detik
K e p e r a w a t a n
An a k
nafas
Q.
R.
S.
T.
U.
V.
8|Profesi
Ekstremitas
Inspeksi kesimetrisan / Simetris antara kanan dan kiri /
ukuran / suhu / warna / pergerakannya aktif
ketegangan / pergerakan
ekstremitas atas
N e r s
X I I
U M S
S t a s e
K e p e r a w a t a n
An a k
Inspeksi kesimetrisan /
ukuran / suhu / warna /
ketegangan / pergerakan
ekstremitas bawah
Bentuk tulang : jarak lutut
dan malleoli saat anak
berdiri
Inspeksi posisi kaki
Inspeksi gaya berjalan
Reflek plantar
Tonus
otot,
kekuatan
lengan / tungkai / tangan /
kaki
Hasil
10
2700
28
Nilai Normal
9,4-13 g/dl
5,0-11 ribu/ul
28-42%
150-450 ribu/ul
3,10-4,30 juta/ul
80 96 gr/dl
28-33 gr/dl
33-36 gr/dl
11,6-14,6 %
7,2-11,1 fl
0,00-4,00 %
0,00-1,00 %
18,00-74,00 %
60,00-66,00 %
0,00-6,00 %
10,0-15,0
20,0-40,0
50-80
Interpretasi
low
High
low
High
low
Normal
High
High
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Low
High
High
High
High
N e r s
X I I
U M S
Hasil
S t a s e
Nilai Normal
9,4-13 g/dl
5,0-11 ribu/ul
28-42%
150-450 ribu/ul
3,10-4,30 juta/ul
80 96 gr/dl
K e p e r a w a t a n
An a k
Interpretasi
Normal
Normal
Normal
High
Normal
Normal
MCH
MCHC
RDW
HDW
MPV
PDW
EOSINOFIL
BASOFIL
NETROFIL
LIMFOSIT
MONOSIT
AMC
28-33 gr/dl
33-36 gr/dl
11,6-14,6 %
2,2-3,2 g/dl
7,2-11,1 fl
25 65 %
0,00-4,00 %
0,00-1,00 %
18,00-74,00 %
60,00-66,00 %
0,00-6,00 %
-
Normal
High
Normal
Normal
Normal
Normal
High
Normal
Normal
Low
High
Normal
DATA
ETIOLOGI
O
1
PROBLEM
Hypertermi
terasa panas
DO :
2.
S: 38 C
Badan terasa hangat
Lidah kotor, warna putih
IgM Salmonella (enam)
Biologis
(peradangan
usus halus)
DO:
10 | P r o f e s i
N e r s
Ekspresi menyeringis
TD: 110/70 mmhg, N: 90x/mnt,
X I I
U M S
S t a s e
K e p e r a w a t a n
An a k
R: 25x/mnt
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hypertermi berhubungan dengan proses penyakit
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri : Biologis (Peradangan Usus Halus)
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No.D
x
I
Tujuan/KH
Intervensi
Rasional
Setelah
dilakukan Observasi:
keperawatan selama 3x24
1. Observasi TTV.
jam di harapkan tidak
terjadi hipertermi dengan
KH
- Suhu tubuh normal 36,5
37 0C
Nursing
- Tubuh tidak terasa 2. Beri kompres
panas
pada ketiak.
II
Setelah
tindakan
11 | P r o f e s i
N e r s
X I I
dilakukan
Observasi:
keperawatan 1. Kaji
U M S
S t a s e
5. Membantu menurunkan
obat
panas
K e p e r a w a t a n
nyeri
An a k
1. Rasional
secara
menentukan
untuk
selama
diharapkan
24
jam
nyeri
berkurang
dengan
komprehensif.
intervensi selanjutnya
2. Rasional : merupakan
peningkatan
Nursing
ketentuan:
1. Keluhan
nyeri 3. Berikan
posisi
yang
nyaman.
berkurang.
2. Skala nyeri sedang
teknik
a. Klien rileks.
Kolaborasi :
12 | P r o f e s i
N e r s
X I I
U M S
S t a s e
nyeri.
3. Rasional
nyaman
Edukasi :
4. Ajarkan
(6).
rileks
4. Rasional : memberi
kenyamanan
rileks.
5. Rasional
pengobatan
manajemen
akut
An a k
posisi
menambah
5. Kolaborasi pemberian
K e p e r a w a t a n
rasa
dan
indikasi
nyeri
13 | P r o f e s i
N e r s
X I I
U M S
S t a s e
K e p e r a w a t a n
An a k
E. IMPEMENTASI KEPERAWATAN
No DX
2
Hari/tgl/jam Implementasi
Senin,
- Mengkaji
nyeri
komprehensif.
06-04-2015
Respon
secara S : Klien mengatakan perut nyeri
P: Nyeri bertambah saat ditekan
Q: seperti di tusuk,
R: Perut kiri bawah
S: Empat
T: Hilang timbul
O : kien sesekali memegangi perut bagian
bawahnya
Skala nyeri klien 4
08:35
09:05
09:15
1,2
10:10
10:20
10:25
N e r s
X I I
25x/mnt
S: 38 C, badan terasa panas
S : klien dan keluarga mempersilahkan
O : tampak klien dikompres air hangat
1|Profesi
S : keluarga mempersilahkan
Memberikan obat analgetik Antrain O : obat masuk melalui IV, dan tidak
500 mg/ 8 jam.
menunjukkanadanya tanda tanda alergi
obat
S : klien dan keluarga mempersilahkan
:
terlihat
klien
dan
keluarga
Mengajarkan
teknik
relaksasi O
memperagakan
nafas dalam.
Relaksasi nafas dalam
S : klien dan keluarga mempersilahkan
O : TD: 110/70 mmhg, N: 90x/mnt, R:
U M S
Memberi
S t a s e
kompres
K e p e r a w a t a n
An a k
hangat
pada
TTD
ketiak.
Selasa,
Mengkaji
nyeri
komprehensif.
07-04-2015
08:45
09:15
09:20
1,2
10:15
memerhatikan
S : keluarga mempersilahkan
Memberikan obat analgetik Antrain O : obat masuk melalui IV, dan tidak
500 mg/ 8 jam.
menunjukkanadanya tanda tanda alergi
obat
2|Profesi
N e r s
X I I
U M S
S t a s e
K e p e r a w a t a n
An a k
22x/mnt
10:20
S: 37,1 C
S : keluarga mengatakan akan berusaha
memeberi klien minum agar panasnya
cepat turun
O : keluarga tampak antusias dan
`1,2
Rabu,
08-04-2015
15:30
24x/mnt
Memberi kompres hangat pada
S: 37,4 C
ketiak.
Mengajurkan
keluarga
untuk
memberikan pakaian yang tipis S : klien dan keluarga mempersilahkan
yang dapat menyerap keringat
O : tampak klien dikompres air hangat
15:35
15:40
Mengkaji
komprehensif
17:00
nyeri
secara memerhatikan
S : keluarga mempersilahkan
3|Profesi
N e r s
X I I
U M S
S t a s e
K e p e r a w a t a n
An a k
17:15
17:20
17:25
F. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tgl/jam
Senin,
06-04-2015
No DX
1
14:00
4|Profesi
N e r s
Evaluasi
TTD
S : keluarga mengatakan akan berusaha memeberi klien minum agar panasnya
cepat turun
O : keluarga tampak antusias dan memerhatikan
TD: 110/70 mmhg, N: 90x/mnt, R: 25x/mntS: 37 C
X I I
U M S
S t a s e
K e p e r a w a t a n
An a k
Selasa,
5|Profesi
N e r s
U M S
S t a s e
K e p e r a w a t a n
An a k
07-04-2015
14:00
cepat turun
O : keluarga tampak antusias dan memerhatikan
6|Profesi
N e r s
X I I
U M S
S t a s e
K e p e r a w a t a n
An a k
Rabu,
berikan posisi yang nyaman dan ajarkan krmbali relasasi nafas dalam
08-04-2015
19:40
N e r s
X I I
U M S
S t a s e
K e p e r a w a t a n
An a k
8|Profesi
N e r s
X I I
U M S
berikan posisi yang nyaman dan ajarkan kembali relasasi nafas dalam
S t a s e
K e p e r a w a t a n
An a k