FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA

PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2012/2013

Nomor Registrasi

: 13.08.252/MES

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: RIZA NOVENDRI

Nomor BP

: 1010912036

Tempat/Tgl. Lahir

: KUBANG

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: ISLAM

Fakultas

: TEKNIK

Jurusan

: TEKNIK MESIN REGULER

Program Studi

: S1

Alamat Lengkap

: SIMP. PASIA KAPALO KOTO

/ 26-11-1991

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta KKN PPM Unand T.A 2012/2013
Padang,
- 02 - 2013
Saya yang mendaftar,

RIZA NOVENDRI
NoBP : 1010912036

KARTU PESERTA KKN PPM

UNIVERSITAS ANDALAS
T.A 2012/2013
____________________________________
Nama

: RIZA NOVENDRI

Nomor BP

: 1010912036

No. Registrasi : 13.08.252/MES

Fakultas

: TEKNIK

Jurusan

: TEKNIK MESIN REGULER

Padang, - 02 - 2013
Badan Pelaksana KKN Unand,

_________________________
NIP.

BIODATA MAHASISWA
PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS
Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2012/2013

Nomor Registrasi : 13.08.252/MES

I. KHUSUS
1. N a m a
: RIZA NOVENDRI
2. Nomor Buku Pokok
: 1010912036
3. Tempat Lahir
: KUBANG
4. Tanggal Lahir
: 26-11-1991
5. Jenis Kelamin
: Laki-Laki
6. A g a m a
: ISLAM
7. Fakultas
: TEKNIK
8. Jurusan
: TEKNIK MESIN REGULER
9. Program Studi
: S1
10. Semester ke
:6
11. Negeri Asal
: 50 KOTA
12. Status perkawinan
: BELUM KAWIN
13. Pekerjaan
: MHS. REGULER
13. E-Mail
: demambmx@gmail.com
II. UMUM
1. Asal SLTA
: SMA N 1 KEC. GUGUAK
2. Tamat SLTA Tahun
: 2010
3. Terdaftar di Unand Tahun : 2010
4. Pindahan dari
:
III. LAIN-LAIN
1. Org. Extra Yang Pernah Diikuti :
2. Org. Intra Yang Pernah Diikuti :
3. H o b b y
: JALAN JALAN
4. Penyakit Agak Berat Atau
Kronis Yang Pernah di derita
:
: SIMP. PASIA KAPALO KOTO
5. Alamat Lengkap

6. Orang Tua/ Wali

Nama
Umur
Agama
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan Terakhir
Alamat

: RUSMAIDI
: 54
: ISLAM
: SLTA
: WIRASWASTA
: KUBANG KEC. GUGUK KAB 50 KOTA
081363039733

7. Dosen Pembimbing/Penasehat Akademik

Nama
: DR. ENG, MEIFAL RUSLI, ST, MT
NO. Telp/HP
: 081266953417

Padang,
- 02 - 2013
Saya yang mendaftar,

RIZA NOVENDRI
NoBP : 1010912036

SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: RIZA NOVENDRI

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Fakultas

: TEKNIK

Jurusan

: TEKNIK MESIN REGULER

Nomor Buku Pokok (NoBP)

: 1010912036

No. Registrasi KKN

: 13.08.252/MES

No. HP

: 085263656620

E-Mail

: demambmx@gmail.com

dengan ini menyatakan bahwa saya berada dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
untuk melaksanakan KKN PPM 2013 dan berjanji :
1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas.
2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat
dan aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN di lokasi KKN.
3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik.
4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari
citra Universitas Andalas.
Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima
keputusan bahwa KKN saya dibatalkan.
Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tanda tangani secara
sadar dan tidak ada unsur paksaan.

Padang,
- 02 - 2013
Saya yang mendaftar,

RIZA NOVENDRI
NoBP : 1010912036