MINI CEX

STROKE NON HEMORAGIK

Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf
di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Disusun oleh :
Alfan Endarto
01.208.5588

Pembimbing :
dr. Hj. Durotul Djannah, Sp. S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. S
Umur
: 42 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Genuk, Semarang
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Agama
: Islam
Status
: Menikah
No. CM
: 01.00.27.00
Tanggal Periksa
: 29 Juli 2015

II.

DAFTAR MASALAH

III.

Masalah Akif

Tanggal

o
1.
2.

Hemiparesis Sinistra
Afasia

29/7/2015

Masalah Pasif

DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS
Auto dan alloanamnesa dilakukan pada tanggal 29 Juli 2015 di Poli Saraf RS Islam
Sultan Agung
Keluhan Utama
: Kaki sebelah kiri tidak bisa digerakan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi
: Anggota gerak bawah sebelah kiri
Onset

: 3 bulan sebelum masuk rumah sakit

Kualitas

: Kaki kiri mati rasa dari paha sampai telapak kaki dan tidak
bisa digerakan sampai tidak bisa digunakan untuk berjalan..

Kuantitas

: Kaki kiri tidak bisa digerakkan sepanjang hari.

Faktor yang memperberat : Faktor yang memperingan : istirahat dan dipijat

Gejala penyerta

: penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-),
sesak nafas (-), demam (-), bicara pelo (+), wajah perot (-)

Kronologi

: 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien merasa pusing dan

pingsan, setelah jatuh pingsan pasien sempat sadar dan
mendadak tidak bisa bicara dan tidak bisa bergerak ,anggota
gerak atas dan bawah sebelah kiri terasa lemah, tidak bisa
berdiri. Oleh keluarganya pasien langsung dibawa ke RSI
Sultan Agung untuk dirawat inapselama 7 hari . Setelah keluar
dari RS pasien rutin kontrol ke Poli saraf. BAK dan BAB
Normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit tekanan darah tinggi
Riwayat penyakit jantung
Riwayat penyakit paru
Riwayat penyakit gula
Riwayat stroke sebelumnya
Riwayat kejang
Riwayat trauma kepala

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama seperti pasien
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien pasien tinggal bersama uami dan anaknya. Biaya pengobatan ditanggung
oleh BPJS. Kesan ekonomi cukup.

IV.

DATA OBYEKTIF
Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: composmentis, GCS = E4M6V5
Tanda Vital
: TD : 130/90 mmHg
N
RR : 20 x/mnt
S

Status Internus
Kepala

: Mesocephal, nyeri tekan (-)

: 80 x/menit
: 36 C

Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), slera ikterik (-/-), pupil isokor (3 mm/3

mm)
Leher

: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)

Jantung

: Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi: ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas atas jantung : ICS II, linea parasternal sinistra
batas pinggang jantung : ICS III, linea parasternal sinistra
batas kanan bawah : ICS V, linea sternalis dextra
batas kiri bawah : ICS V, 1cm medial linea midclavicula
Auskultasi : irama regular, bising jantung (-)

Paru

Inspeksi : simetris, otot bantu pernafasan (-)

Palpasi : strem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor selurung lapang pandang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen Inspeksi : datar

Auskultasi : peristaltik (+) N
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan abdomen (-), massa (-),
hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas :

Superior

Akral dingin
Akral sianosis
Oedem
Capillary refill

Inferior

+/+
-/-

+/+
-/-

-/-

-/-

<2

< 2

Status Psikis
Cara berpikir
Tingkah laku
Afek
Ingatan
Status Neurologis

: baik, realistis
: normoaktif
: eutyhmi
: baik

Kesadaran

: composmentis GCS = E4M6V5

Kepala

: mesochepal, nyeri tekan (-)

Mata

: pupil bulat, isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)

Leher

: kaku kuduk (-)

Nerus craniales :
- N. I (Olfaktorius)
- N. II (Optikus)

: tidak dilakukan
: Tajam penglihatan

: tidak dilakukan

Lapang pandang

: tidak dilakukan

Melihat warna

: (+)

Fundus okuli

: tidak dilakukan

N. III (Occulomotoris), N. IV (Troklearis), N. VI (Abducens) :

Kanan
Sela mata

: (-)

(-)

Pergerakan bulbus

: central

central

Strabismus

: (-)

(-)

Nistagmus

: (-)

(-)

Eksoftalmus

: (-)

(-)

Pupil : Besarnya

: 3 mm

3 mm

: bulat

bulat

Reflek cahaya

: (+)

(+)

Diplopia

: tidak dilakukan

Bentuknya

N. IV (Troklearis)

N. V (Trigeminus)

N. VI (Abducens)

Kiri

Kanan

Kiri

Pergerakan bola mata: (+)

(+)

Sikap bulbus

: central

central

Diplopia

: tidak dilakukan

: Sensibilitas taktil dan nyeri muka : normal, simetris

Membuka mulut
: bisa, simetris
Mengunyah
: bisa, simetris
Mengigit
: bisa, simetris
Reflek kornea
: (+/+)
:
Kanan
Kiri
Pergerakan bola mata
: (+)
(+)
Sikap bulbus

: central

Diplopia
Mengerutkan dahi

: tidak dilakukan
Kanan
Kiri
: (+)

(+)

Menutup mata

: (+)

(+)

central
-

N. VII (Facialis)

Menggembungkan pipi

: (+)

(-)

Memperlihatkan gigi

: (+)

(-)

Bersiul

: (+)

(-)

Pengecapan lidah

: Tidak dilakukan

N. VIII (Vestibulocochlearis) :

Kanan

Kiri

Jentik jari

: (+)

(+)

Suara berbisik

: (+)

(+)

Tes Weber

: tidak dilakukan

Tes Rinne
Tes Schwabach

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

N. IX (Glossofaringeus) :

N. X (Vagus)

N.XI (Accesorius)

Pengecapan lidah (1/3 anterior)

: tidak di lakukan

Sensibilitas faring

: tidak di lakukan

Sengau

: (-)

Tersedak

: (-)

: Arkus faring

: tidak dilakukan

Berbicara

: Afasia

Menelan

: (+)

Nadi

: 80x/menit

: Mengangkat bahu

: (+/ -)

Memalingkan kepala: bisa, simetris

-

N. XII (Hipoglossus) : Pergerakan lidah

: normal

Tremor lidah

: (-)

Artikulasi

: tidak bisa dinilai

Menjulurkan lidah

: tidak dinilai

Badan dan Anggota Gerak

BADAN
o Motorik

Respirasi

: spontan, thorakoabdominal

Duduk

: dengan bantuan

Bentuk kolumna vertebra

: tidak dapat dievaluasi

Pergerakan kolumna vertebralis : tidak dapat dievaluasi

o Sensibilitas

Taktil

: (+) / (+)

Nyeri

: (+) / (+)

Thermi

: tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

: tidak dilakukan

o Reflek

Reflek kulit perut : tidak dilakukan

Reflek kremaster : tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK
Superior

Inferior

Gerakan

B/T

B/T

Kekuatan

4/1

4/0

Tonus

N/hipotoni

N/-

Trofi

Eutrofi /Eutrofi

Eutrofi /Eutrofi

o Motorik

Klonus

-/-

o Reflek :

Reflek fisiologis

+/+

+/+

Reflek patologis

-/-

-/-

Kordinasi , Langkah dan Keseimbangan

Cara berjalan

: tidak dilakukan

Romberg tes

: tidak dilakukan

Disdiadikhokonesis

: tidak dilakukan

Ataksia

: tidak dilakukan

Fenomena rebound

: tidak dilakukan

Dismetria

: tidak dilakukan

Gerakan Gerakan Abnomal

Tremor

:-

Atetosis

:-

Mioklonus

:-

Khorea

:-

Alat Vegetatif
Miksi

: BAK (+) N

Defekasi : BAB (+) N

Tes Tambahan
Nafziger tes

: tidak dilakukan

Valsava tes: tidak dilakukan

Laseggue tes

: -/-

Kernieg tes

: -/-

Patrik

: -/-

Kontra Patrik

: -/-

Pemeriksaan Siriraj Stroke Score

No
1.

2.
3.
4.
5.

Gejala / Tanda
Kesadaran

Penilaian
(0) Kompos mentis

Indek

Skor

(1) Mengantuk

X 2,5

X 2

+0

Muntah

(2) Semi koma/koma

(0) Tidak

Nyeri Kepala

(1) Ya
(0) Tidak
(1) Ya
Diastolik

Tekanan Darah
Ateroma

X 2

+0

X 10 %

+8

X (-3)

- 12

-12
-4

a. DM
(0) Tidak
b. Angina pektoris

(1) Ya

c. Hiperkolesterolemia
6.

Klaudikasio Intermiten
Konstanta
HASIL SSS

Interpretasi

: 1. SSS > 1 = Stroke hemoragik

2. SSS < -1 = Stroke non-hemoragik

Total: -4 klinis Stroke Non-hemoragik

V.

ASSESMENT
Diagnosis Klinis

o Stroke Non Hemoragik

Diagnosis Topis

: Korteks hemisphere cerebri dextra

Diagnosis Etiologi

: SNH (stroke non hemorrhagia)

VI.

PLANNING
a. SNH (stroke non hemorrhagia)
Medikamentosa:
Simvastatin 1x1
Aspilet 1x80 mg
Ranitidin 2x1
Neurosanbe 500 im
Px. Penunjang : CT-Scan kepala polos
Monitoring : Keadaan umun, tanda-tanda vital serta perbaikan gejala dan
tanda.
Non Medikamentosa
Edukasi : Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.
Cukup istirahat, tenangkan pikiran dan minum obat secara teratur.
Kontrol rutin di poliklinik syaraf dan Rutin menjalankan fisioterapi
Berikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak depresi.

VII.

PROGNOSA
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam