Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
Nomor Rekening
:
Nama Lembaga
:
Alamat Lembaga
:
Nomor HP

Bahwa sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tangerang
Nomor : Kd.2804/5/PP.07/1493/2014 tanggal 16 Juli 2014 tentang Penyaluran Bantuan
Tunjangan Fungsional Guru Non PNS pada Ula/Wustho, Madrasah Diniyah, dan TPQ/TKQ,
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan Benar sebagai Tenaga Pengajar / Guru pada
Lembaga tersebut.
2. Sudah mengajar selama 8 Tahun sesuai dengan Foto Copy SK (Terlampir)
3. Lembaga Tempat saya melaksanakan Tugas adalah benar sudah mendapatkan Ijin
Operasional dari Kementerian Agama Kantor Kabupaten Tangerang. (piagam Terlampir)
4. Telah Menerima Pembayaran Tunjangan Fungsional Guru Non PNS Sebesar Rp. 1.5000.000,(Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) untuk Periode Januari-Juni 2014 sesuai dengan
ketentuan dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku (Lampirkan Fc. Buku rekening
halaman muka dan halaman bukti transfer).
5. Telah melaksanakan tugas sebagai Guru dengan beban mengajar 18 (Delapan Belas) jam
Tatap Muka, perminggu.
6. Dengan menerima Tunjangan Fungsional Guru Non PNS Tahun Anggaran 2014 ini saya akan
meningkatkan Kinerja dan atau layanan, khususnya
kepada peserta didik untuk
meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar.
7. Apabila dikemudian hari ternyata terjadi penyimpangan dan atau tidak sesuai dengan
ketentuan persyaratan yang ditentukan, maka saya bersedia mengembalikan dana tersebut ke
KAS NEGARA dan menerima SANKSI sesuai dengan ketentuan dan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku, serta tidak melibatkan pihak seksi Pendidikan Diniyah dan Ponok
Pesantren dalam penyelesaiannya.
8. Surat Pernyataan ini diantarkan langsung oleh yang bersangkutan ke Seksi Pendidikan
Diniyah dan Pondok Pesantren Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tangerang.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan,

___________________