Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN IKROR THALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Bangsa/Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

Pada hari ini saya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun, saya
sebagai Pihak Pertama Menjatuhkan Thalak Satu kepada Istri saya (Pihak Kedua) :
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Bangsa/Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

Demikianlah surat pernyataan Ikror Thalak ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga, semata-mata atas dasar keinginan kami berdua
dan kami berdua ada dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Surat pernyataan ikror Thalak
ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Thalak,


(Pihak Kedua)

., ..
Yang Menjatuhkan Thalak,
(Pihak Pertama)

__________________

__________________
Mengetahui :
Ketua RT. ..,

_____________________
Saksi-saksi :
1. ____________________

(.)

2. ____________________

(.)