KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama: Raymond Arianto H.P

Tanda Tangan

NIM : 11-2014-206
Dr. Pembimbing: dr. Kristian Yoci, Sp.U

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Agama
Suku bangsa
Status pernikahan
Alamat

.....

: Tn. U
: Laki-Laki
: 62 tahun
: Islam
: Jawa
: Sudah menikah
: Kudus

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Pendidikan
Masuk RSMR
No RM

: SMP
: 2 Juli 2015
:

II. ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesa, tanggal 2 Juli 2015, jam 14.30 WIB
Keluhan utama
Tidak dapat BAK sejak 5 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Lima hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan tidak dapat buang
air kecil, sehingga pasien memutuskan untuk pergi ke Rumah sakit terdekat. Di rumah
sakit tersebut pasien dipasangkan selang kencing kateter, sehingga pasien dapat
berkemih.

Enam hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan buang air kecil
tidak lancar. Pasien harus menunggu pada permulaan buang air kecil, mengedan pada
saat buang air kecil, alirannya terputus-putus, pancaran air kencing lemah dan
menetas pada akhir kencing. Pasien juga merasa tidak lampias setelah buang air kecil
sehingga sering kencing terutama pada malam hari terbangun untuk kencing. Selain
itu pasien juga merasa rasa nyeri pada ujung penis dan batang penis saat buang air
kecil.
. Pasien juga tidak pernah mengeluarkan darah pada saat buang air kecil, nyeri
punggung tidak ada, perasaan baal/kesemutan tidak ada, kelemahan anggota gerak
bawah tidak ada, buang air besar lancar.
Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti yang dialami
pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal mempunyai riwayat penyakit darah tinggi, penyakit
kencing manis, penyakit asma, penyakit jantung, dan maag. Pasien tidak memiliki
alergi obat dan makanan. Pasien juga menyangkal pernah mengalami trauma
sebelumnya. Pasien juga tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status umum ( Tanggal : 2 Juli 2015, Jam 14.45 WIB )
Keadaan umum
:
Kesadaran
:
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
Suhu
Frekuensi napas
Frekuensi nadi

Tampak sakit sedang

Compos mentis ( GCS 15 = E4 V5 M 6 )
: 120/70 mmHg
: 36,5 oC
: 20 kali/menit
: 80 kali/menit

Status Regional
Kepala
: Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi merata,
Mata

tidak mudah dicabut

: Bentuk tidak ada kelainan, kedudukan kedua bola mata simetris,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, kornea kanan dan kiri jernih,
pupil kanan dan kiri bulat simetris (3mm/3mm), refleks cahaya +/+
2

Telinga
: normotia, hiperemis -/-, bulging -/-, cone of light +/+, serumen -/Hidung
: Bentuk tidak ada kelainan, septum deviasi (-), sekret (-)
Bibir
: Mukosa bibir tidak pucat dan tidak kering, sianosis (-)
Tenggorok : Tonsil T1-T1 tenang, Faring hiperemis (-), uvula di tengah.
Leher
: Bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar
Thorax
: Lihat status lokalis
Paru
:
Inspeksi
: Pergerakan napas tampak simetris kanan dan kiri
Palpasi
: vocal fremitus kanan dan kiri sama kuat.
Perkusi
: Sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Jantung
:
Inspeksi
: Tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi
: Pulsasi ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V
Perkusi
: redup
- Batas jantung atas : ICS II linea parasternal sinistra
- Batas jantung kanan: ICS IV linea sternal dextra
- Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi
: Datar
Palpasi
: Supel, herpar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
Perkusi
: Timpani
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik.
Ekstremitas
: akral teraba hangat, oedema (-), deformitas (-)
Vertebra
: bentuk normal, skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)
Kulit
: turgor baik, ikterik (-)
Status Lokalis Bedah
Regio suprabupik
Inspeksi

: datar, tidak tampak massa

Palpasi

: nyeri tekan (+), tidak teraba masaa

Perkusi

: timpani

Regio inguinalis Dextra :

Inspeksi

: tidak tampak benjolan

Palpasi

: tidak tampak benjolan

Terpasang DC, dengan warna kuning jernih.

Regio inguinalis sinistra :
Inspeksi

: tidak tampak benjolan

Palpasi

: tidak teraba benjolan

Regio genitalia eksterna

Inspeksi

: tidak tampak massa, tampak pembesaran scrotum bisa bila

os berdiri, terpasang selang cateter (dengan urine berwarna kuning jernih)

Palpasi

: nyeri tekan (-) tidak teraba massa, tidak teraba pengerasaan

pada bagian ventral penis.

Regio anal
Inspeksi

: tidak tampak massa

Rectal toucher

: tonus sfingter ani cukup, ampula rekti tidak kolaps, mukosa

rectum licin. Prostat: teraba membesar pada arah jam 12, batas atas tidak dapat diraba,
sulcus medianus mendatar, sulcus lateralis tidak teraba, kenyal, permukaan licin.
Sarung tangan

: feses ada warna kuning, darah tidak ada, lendir tidak ada.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Tanggal 2 Juli 2015
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

Hemoglobin

11.7 g/dl

13.2 17.3 g/dl

Leukosit

9.03 x 103/ul

3.6 11.0 x 103ul

Eosinofil

2.50 %

13%

Basofil

0.30 %

01%

Neutrofil

66.00 %

50 70 %

Limfosit

18.30 %

25 40 %

Monosit

6.60 %

28%

Luc

1.80 %

14%

MCV

90 fL

80 100 fL

MCH

29 pg

26 34 pg

HEMATOLOGI
(Darah Rutin)

MCHC

33 g/dL

32 36 %

Hematokrit

35.90%

41 52 %

Trombosit

357 x 103/ul

150 400 x 103/ul

Eritrosit

4.0 x 106/ul

4.40 5.90 x 106/ul

RDW

12.7 %

11.5 14.5 %

PDW

46.2 fL

25 65 fL

MPV

8.4 fL

6.8-10 fL

LED 1 JAM

86 mm/jam

0-15

LED 2 JAM

100 mm/jam

0-15

KIMIA
Gula Darah Sewaktu
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Calcium

106 mg/dL
38.0 mg/dL
1.10 mg/dL
135.9 mmol/L
3.76 mmol/L
9.1 mL/dL

IMUNOSEROLOGI
HbsAg stik
Negatif
HIV stik
Negatif

75 - 110 g/dL
19 - 44 mg/dL
0.9 1.3 mg/dL
135 147 mmol/L
3.5 5.1 mmol/L
8.8 10.3 mL/dL

Negatif
Negatif

EKG
Gambaran EKG : Normal sinus Rythm
V. RESUME
Tn. U, 62 tahun, datang dengan keluhan tidak dapat berkemih selama lima hari
sebelum masuk rumah sakit, sehingga sebelumnya pasien telah pergi ke rumah
sakit kartini dan dilakukan pemasangan selang kateter. Enam hari sebelumnya
pasien mengeluh bahwa terdapat kesulitan saat berkemih. Pasien mengeluh tidak

lancar saat berkemih, pasien harus mengedan saat buang air kecil, dengan
perasaan yang tidak lampias.
Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan pembesaran prostat pada arah jam
12, batas atas tidak dapat diraba, sulcus medianus mendatar, sulcus lateralis tidak
teraba, kenyal, dan permukaan licin. Dan terdapat selang kateter yang telah
terpasang dengan urine jernih.
VI. DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
1. Benign Prostat Hipertrofi
VII. ANJURAN PEMERIKSAAN
USG abdomen
Foto polos perut atau Pielografi intravena
VIII. PENATALAKSANAAN
Operatif : TURP (Trans Urethral Resection of The Prostate)
Medikamentosa
1. Infus RL 20 tetes/menit
2. Tamzulosin 0,2-0,4 mg/hari
3. Ketorolac 1 x 30 mg tablet
4. Sprironolactone 1 x 25 mg tablet
IX. PROGNOSIS
ad vitam
ad functionam
ad sanationam

: bonam
: bonam
: bonam