Anda di halaman 1dari 3

DAFTAR PERMINTAAN (KP4)

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJUNGAN KELUARGA


Saya yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama Lengkap
:
2. NIP
:
3. Tempat / tanggal lahir
:
4. Jenis Kelamin
:
5. Agama
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan Ruang
8. Status Kepegawaian
9. Jabatan Struktural / Fungsional
10.
Jenis Kepegawaian
11.
Pada Instansi
12.
Masa kerja golongan
13.
Digaji menurut
pokok Rp
14.
Alamat/tempat tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
: PP No 11 Tahun 2011 dengan gaji
:

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai. Dengan
mendapatkan penghasilan sebesar Rpsebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiun janda Rp.
c. Kawin sah dengan :
N
o

Nama/Suami

Tanggal
Kelahira Perkawinan
n

Pekerjaa
n

Penghasila
n Sebulan

Keteranga
n
-

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar di sebelah ini, yaitu :


I.
Anak kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan anak angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji
II.
Anak kandung (AK), Anak TIri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan , tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya :
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjungan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
Mengetahui
Kalianda,............................................................
Yang menerangkan,

NIP.

NIP.

DAFTAR ANAK-ANAK
I.
No

ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan masuk dalam daftar gaji
Nama

Status
Anak
(ak),
(at),
(aa)

Tanggal
Lahir

Belu
m
perna
h
kawin

Bersekolah/kuli
ah pada

Tidak mendapat :
a. Beasiswa/darma
siswa
b. Ikatan dinas

Lahir dari perkawianan


Nama
ayah

Nama
ibu

Keterangan

Tanggal
meninggalny
a/
Diceraikanny
a Ayah/Ibu

1). Diangkat
menurut :
a. Putusan
pengadilan negeri
b. Hukum adopsi
bagi keturunan
tionghoa

1
2
3
4

II.
No

ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Nama

Status Anak
(ak), (at),
(aa)

Tanggal Lahir

Belum pernah
kawin

Bersekolah/kuli
ah pada

Tidak mendapat :
c. Beasiswa/darma
siswa
d. Ikatan dinas

Bekerja atau
tidak bekarja

Keterang
an

1. Supaya dilampirkan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan


2. Hanya disi anak dari istri / suami yang telah meninggal atau diceraikan