PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS KECAMATAN TUGUMULYO DESA M SITIHARJO SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : ………../……./ IX / M / 2008
1 a. No Induk Kependudukan b. Status Kependudukan 2 Nama Lengkap 3 Tempat dan tanggal lahir 4 Jenis Kelamin 5 Warganegara 6 Keturunan Asing 7 Status Perkawinan 8 Agama 9 Pendidikan : : : : : : : : : : WNI ………………………………………………. 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Duda/Janda 4. Cerai 1. Laki-laki Tgl ………….. Bln ……… thn……….. 1. Penduduk 2. Calon Penduduk

2. Perempuan

1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Kong Hu Cu 0. Tak Sekolah 4. SLA 1. Tidak tamat SD 5. AK/UNIV 2. Istri 3. Anak 4. Lain-lain 2. Tamat SD 3. SLTP

10 Hubungan Keluarga 11 Pekerjaan 12 Alamat Lama 13 Pindah Ke 14 Tanggal Pindah 15 Alamat baru 16 Desa (Kelurahan) 17 Kecamatan 18 Kabupaten/Kotamadya 19 Provinsi/Negara 20 Alasan Pindah 21 No. Kartu Keluarga a. Desa Lama b. Desa Baru Jumlah Keluarga Yang Ikut No Induk Kependudukan

: : : : : : : : : : : : : : :

1. Kepala Keluarga

1. Didalam Musi Rawas Tgl …………. bln …………..

2. Keluar Musi Rawas thn ………………

3. Keluar Negeri

Warganegara NAMA L/P Tanggal Lahir WNI WNA Agama

Hubungan Keluarga

Sitiharjo, ………………...2008 Kepala Desa M. Sitiharjo

( HASAN SE )

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful