Borang Resertifikasi 2015 - Apotek

LOG BOOK
LAPORAN DAN RESERTIFIKASI

Bidang Pelayanan Kefarmasian
Fasilitas : APOTEK
Nama
Apoteker
Nomor
Anggota
Surel (e-mail)
No. Telp./HP
Provinsi
(Kode)
Kab/kota
(Kode)
:
:
:
:
:
Jawa Barat (32)
Bandung Barat
Borang ini berisi :

1.
2.
3.
4.
Borang
Borang
Borang
Borang
Registrasi Re-Sertifikasi
Kehadiran Praktik Apoteker
Pelaksanaan Praktik Apoteker
Rencana Pengembangan Diri
TIM SERTIFIKASI DAN RESERTIFIKASI

IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH JAWA BARAT
RESERTIFIKASI SEBAGAI PROSES PENGEMBANGAN KOMPETENSI

APOTEKER INDONESIA
Pengantar Ketua PD IAI Jawa Barat
Memasuki Tahun 2015, sebagaimana putusan PP IAI, perbaruan Sertifikat

Kompetensi (Resertifikasi) harus sudah mengacu dan
mempergunakan Pedoman
Pendidikan Berkelanjutan Apoteker Indonesia sebagaimana dituangkan dalam PO.
003/PP.IAI/1418/VI/2014 sebagai instrument untuk memperbarui Sertifikat
Kompetensi yang telah diterbitkan.
Guna mendukung, mempermudah dan memfasilitasi Anggota dalam memenuhi
kewajiban Re-Sertifikasi tersebut, Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa
Barat melakukan suatu upaya terstruktur dan tersistematis agar proses Resertifikasi
dapat berlangsung dengan tertib dan lancer sekaligus mempermudah Tim dalam
melakukan pemeriksaan dokumen sebagaimana mestinya.
Untuk keperluan tersebut, PD IAI Jawa Barat melakukan sejumlah modifikasi
dokumen Resertifikasi (tanpa merubah substansi) untuk disesuaikan dengan bidang dan
fasilitas kefarmasian yang ditekuni oleh Anggota dalam menjalankan praktik
kefarmasian mulai Tahun 2015 dan seterusnya.
Di pihak lain, PD IAI Jawa Barat juga memandang bahwa berkas dan borang
Resertifikasi selayaknya sudah mulai dapat diisi secara teratur setiap tahun oleh
Anggota sejak kali pertama menjalankan praktik di suatu fasilitas kefarmasian. Dengan
cara demikian, Anggota tidak akan terasa terbebani dengan membuat Laporan Total
Pelaksanaan Tugas Profesi sejak awal hingga akhir, pada saat Permohonan Resertifikasi
diajukan.
Dokumen-dokumen Resertifikasi yang telah tersusun dengan baik (sejak dari Awal,
mulai Tahun 2015) merupakan Dokumen Privat Seorang Apoteker. Oleh karena itu harus
tetap tersimpan dengan baik dan tidak boleh hilang/terlepas dari tangan Anggota.
Perubahan dan/atau penambahan data selama waktu berjalan dapat terus disusun dan
kemudian dijilid setiap akhir tahun takwin bersama-sama dengan Berkas Verifikasi Asli
yang telah dibubuhkan oleh Tim Verifikasi Cabang. Dokumen-dokumen Resertifikasi
tetap harus dibawa oleh Anggota meskipun harus berpindah (praktik/kerja) dari satu
bidang/fasilitas ke bidang/fasilitas lain, dari satu Kota ke Kota lain dan/atau dari satu
Provinsi ke Provinsi lain. Apabila dokumen hilang/rusak, maka Anggota harus
menyusun ulang berdasarkan perunutan dokumen-dokumen praktik (otentik) yang
dapat dipertanggungjawabkan serta diketahui oleh Tim Verifikasi Cabang.
Akhirnya, IAI Jawa Barat mengucapkan selamat bertugas dan selamat mengemban
cita-cita profesi ini dalam kontribusi nyata untuk kemanusiaan dan kesehatan bagi
setiap insan melalui bidang kefarmasian.
Bandung, 01 Februari 2015

PENGURUS DAERAH
IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH JAWA BARAT
2 | LO G BO O K R E S E RT I F I KA S I
ALI MASHUDA, S. Si., MM., APT

NA IAI : 12111969000004
AKTIFITAS PRAKTIK
1.
Nama Apotek
2.
Alamat
3.
Hari Praktik
Senin-Kamis
4.
Jam Praktik
10.00-15.00
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN

PERIODE LAPORAN
Dari
sampai
Tahun
VERIFIKATOR
1.Cabang
01 Jan
31 Des
2012
2.Daerah
1.Cabang
01 Jan
31 Des
2013
2.Daerah
1.Cabang
01 Jan
31 Des
2014
2.Daerah
1.Cabang
01 Jan
Juli
2015
2.Daerah
1.Cabang
2016
2.Daerah
Nama, Cap dan

Tanda tangan
LEGALITAS PEMEGANG
A. Dokumen Kompetensi
1.
Nomor Sertifikat
2.
Alamat tinggal sekarang (lengkap)
3.
Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker
4.
Asal Perguruan Tinggi (Pend.

Apoteker)
B. Dokumen Praktik
1.
Nomor STRA, tanggal berakhir
2.
Nomor Rekomendasi, tanggal
3.
Nomor SIPA, tanggal berakhir
Perubahan Legalitas*)
Jenis legalitas
Nomor (Baru)
Sertifikat Kompetensi
STRA
SIPA
Tanggal (baru)
*) Lampirkan !
Permohonan Registrasi
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi
PD IAI Jawa Barat
Melalui PC IAI Kab/Kota Bandung Barat
Di
Tempat
Untuk keperluan Laporan Tahunan/Permohonan Re-Sertifikasi dengan ini saya :
:
1. NamaLengkap,gelar
:
2. Tempat / Taggal lahir
:
3. No.Handphone
:
4. Alamat email
:
5. Tempat praktek ,
: Kabupaten Bandung Barat
6. PC-IAI asal
Dengan disertai lampiran :
1) Fotocopy STRA terakhir
2) Fotocopy Rekomendasi terakhir
3) Fotocopy SIPA terakhir
4) Fotocopy Sertifikat Kompetensi
5) Rekapitulasi Perolehan SKP (terverifikasi)
6) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
7) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Senin-Kamis
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Terima kasih.
Mengetahui,
PC IAI KAB/KOTA Bandung Barat
Bandung, 30 Juli 2015

Pemohon,
Tanda tangan
KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Bulan
Tahun
No
: Januari
: 2012
Hari / Tgl
Jam (.... s/d ....)
Lama Praktik
( jam)
Selasa/ 3 Jan 2012
10.00 15.00
Rabu/ 4 Jan 2012
10.00 15.00
Kamis/ 5 Jan 2012
10.00 15.00
Senin/9 Jan 2012
10.00 15.00
Selasa/ 10 Jan 2012
10.00 15.00
Rabu/11 Jan 2012
10.00 15.00
Kamis/ 12 Jan 2012
10.00 15.00
Senin/16 Jan 2012
10.00 15.00
Selasa/ 17 Jan 2012
10.00 15.00
10
Rabu/18 Jan 2012
10.00 15.00
11
Kamis/ 19 Jan 2012
10.00 15.00
12
Senin/23 Jan 2012
10.00 15.00
13
Selasa/ 24 Jan 2012
10.00 15.00
14
Rabu/25 Jan 2012
10.00 15.00
15
Kamis/ 26 Jan 2012
10.00 15.00
16
Senin/30 Jan 2012
10.00 15.00
17
Selasa/ 31 Jan 2012
10.00 15.00
Total Jam Praktik :
85
Tanda Tangan
Mengetahui,
_______________________
NA. IAI :
*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien
REKAP KEHADIRAN PRAKTIK

Tahun
: 2012
No
Bulan
Jumlah Jam
Januari
85
Februari
80
Maret
80
April
85
Mei
85
Juni
90
Juli
85
Agustus
85
September
85
10
Oktober
85
11
November
85
12
Desember
85
Total Jam Praktik
1015
Mengetahui,
_______________________________
NA. IAI :
*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat
dokumen PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien.

Bulan
Tahun
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
: April
: 2013
Hari / Tgl
Senin/ 1 April 2013
Selasa/ 2 April 2013
Rabu/ 3 April 2013
Kamis/ 4 April 2013
Senin/8 April 2013
Rabu/10 April 2013
Kamis/ 11 April 2013
Senin/15 April 2013
Rabu/17 April 2013
Senin/22 April 2013
Rabu/24 April 2013
Senin/29 April 2013
Jam (.... s/d ....)

10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
Total Jam Praktik :
Lama Praktik
( jam)
Tanda Tangan
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
90
Mengetahui,
__________________________
NA. IAI :

Tahun
: 2013
No
Bulan
Jumlah Jam
Januari
85
Februari
80
Maret
80
April
90
Mei
85
Juni
90
Juli
85
Agustus
85
September
85
10
Oktober
85
11
November
85
12
Desember
85
Total Jam Praktik
1020
Mengetahui,
______________________________
NA. IAI :

Bulan
Tahun
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
: Maret
: 2014
Hari / Tgl
Senin/ 3 Maret 2014
Selasa/ 4 Maret 2014
Rabu/ 5 Maret 2014
Kamis/ 6 Maret 2014
Senin/10 Maret 2014
Rabu/12 Maret 2014
Kamis/ 13 Maret 2014
Senin/17 Maret 2014
Rabu/19 Maret 2014
Senin/24 Maret 2014
Rabu/26 Maret 2014
Senin/31 Maret 2014
Jam (.... s/d ....)

10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
Total Jam Praktik :
Lama Praktik
( jam)
Tanda Tangan
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
85
Mengetahui,
_________________________
NA. IAI :
10 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Tahun
: 2014
No
Bulan
Jumlah Jam
Januari
80
Februari
80
Maret
85
April
90
Mei
80
Juni
90
Juli
90
Agustus
80
September
80
10
Oktober
90
11
November
80
12
Desember
90
Total Jam Praktik
1015
Mengetahui,
_____________________________
NA. IAI :

Bulan
Tahun
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
: Januari
: 2015
Hari / Tgl
Senin/ 5 Januari 2015
Selasa/ 6 Januari 2015
Rabu/ 7 Januari 2015
Kamis/ 8 Januari 2015
Senin/12 Januari 2015
Rabu/14 Januari 2015
Selasa/20 Januari 2015
Jam (.... s/d ....)

10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
Total Jam Praktik :
Lama Praktik
( jam)
Tanda Tangan
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
80
Mengetahui,
_________________________
NA. IAI :

Bulan
Tahun
: Februari
: 2015
No
Hari / Tgl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Senin/ 2 Februari 2015

Selasa/ 3 Februari 2015
Rabu/ 4 Februari 2015
Kamis/ 5 Febuari 2015
Senin/9 Februari 2015
Rabu/11 Februari 2015
Kamis/ 12 Februari 2015
Selasa/17 Februari 2015
Jam (.... s/d ....)

10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
Total Jam Praktik :
Lama Praktik
( jam)
Tanda Tangan
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
80
Mengetahui,
________________________
NA. IAI :

Bulan
Tahun
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
: Maret
: 2015
Hari / Tgl
Senin/ 2 Maret 2015
Rabu/ 4 Maret 2015
Kamis/ 5 Maret 2015
Senin/9 Maret 2015
Rabu/11 Maret 2015
Senin/16 Maret 2015
Selasa/17 Maret 2015
Rabu/18 Maret 2015
Kamis/ 19 maret 2015
Senin/23 Maret 2015
Rabu/25 Maret 2015
Senin/ 30 Maret 2015
Selasa/31 Maret 2015
Jam (.... s/d ....)

10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 - 15.00
10.00 15.00
Total Jam Praktik :
Lama Praktik
( jam)
Tanda Tangan
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
90
Mengetahui,
_________________________
NA. IAI :

Bulan
Tahun
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
: April
: 2015
Hari / Tgl
Rabu/1 April 2015
Kamis/2 April 2015
Senin/6 April 2015
Selasa/7 April 2015
Rabu/ 8 April 2015
Kamis/ 9 April 2015
Senin/13 April 2015
Rabu/15 April 2015
Senin/20 April 2015
Rabu/22 April 2015
Senin/27 April 2015
Rabu/29 April 2015
Jam (.... s/d ....)

10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
Total Jam Praktik :
Lama Praktik
( jam)
Tanda Tangan
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
90
Mengetahui,
__________________________
NA. IAI :
Bulan
Tahun
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
: Mei
: 2015
Hari / Tgl
Senin/4 Mei 2015
Selasa/5 Mei 2015
Rabu/ 6 Mei 2015
Kamis/ 7 Mei 2015
Senin/11 Mei 2015
Selasa/ 12 Mei 2015
Rabu/13 Mei 2015
Kamis/ 14 Mei 2015
Senin/18 Mei 2015
Selasa/ 19 Mei 2015
Rabu/20 Mei 2015
Kamis/ 21 Mei 2015
Senin/25 Mei 2015
Selasa/ 26 Mei 2015
Rabu/27 Mei 2015
Kamis/ 28 Mei 2015
Jam (.... s/d ....)

10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
Total Jam Praktik :
Lama Praktik
( jam)
Tanda Tangan
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
80
Mengetahui,
________________________
NA. IAI :
Bulan
Tahun
No
: Juni
: 2015
Hari / Tgl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Senin/1 Juni 2015

Selasa/2 Juni 2015
Rabu/ 3 Juni 2015
Kamis/ 4 Juni 2015
Senin/8 Juni 2015
Selasa/ 9 Juni 2015
Rabu/10 Juni 2015
Kamis/ 11 Juni 2015
Senin/15 Juni 2015
Selasa/ 16 Juni 2015
Rabu/17 Juni 2015
Kamis/ 18 Juni 2015
Senin/22 Juni 2015
Selasa/ 23 Juni 2015
Rabu/24 Juni 2015
Kamis/ 25 Juni 2015
Senin/ 29 Juni 2015
Selasa/30 Juni 2015
Jam (.... s/d ....)

10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
Total Jam Praktik :
Lama Praktik
( jam)
Tanda Tangan
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
90
Mengetahui,
_______________________
NA. IAI :

Bulan
: Juli
Tahun
No
: 2015
Hari / Tgl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Jam (.... s/d ....)
Rabu/1 Juli 2015

Kamis/2 Juli 2015
Senin/6 Juli 2015
Selasa/7 Juli 2015
Rabu/ 8 Juli 2015
Kamis/ 9 Juli 2015
Senin/13 Juli 2015
Selasa/ 14 Juli 2015
Rabu/15 Juli 2015
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
10.00 15.00
Total Jam Praktik :
Lama Praktik
( jam)
Tanda Tangan
5
5
5
5
5
5
5
5
5
45
Mengetahui,
_________________________
NA. IAI :

Tahun
: 2015
No
Bulan
Jumlah Jam
Januari
80
Februari
80
Maret
90
April
90
Mei
80
Juni
90
Juli
45
Agustus
September
10
Oktober
11
November
12
Desember
Total Jam Praktik
555
Mengetahui,
_____________________________
NA. IAI :
KINERJA PRAKTIK
No.
1)
Kegiatan Praktik Profesi
Kode Klaster
SKP
Pelaksanaan
Kehadiran
Standar Prosedur Operasional (SPO)
Daftar Tilik Skrining Resep
Track Aplikasi ONLINE
Perolehan
SKP-Praktik
PMR
Informed Consent
2)
Memantau dan Melaporkan ESO
3)
Menjadi Pendamping Minum Obat
4)
Memberi Edukasi Ke Kelompok Pasien (Minimal 10

Orang)
5)
Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian
6)
Melakukan Penjaminan Mutu
7)
Membuat dan menyediakan brosur/leaflet untuk

informasi aktif
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
KINERJA PEMBELAJARAN
No.
Nomor dan tanggal Sertifikat
Kode
Klaster SKP
Penerbit Sertifikat
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :
KINERJA PEMBELAJARAN LAINNYA (Di Luar IAI)
Jumlah SKP
No.
Nomor Sertifikat &

Kode Klaster SKP
Awal
Konstanta
Konversi
Akhir
Penerbit Sertifikat
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :
KINERJA PENGABDIAN
Jumlah SKP
No.
Nomor Sertifikat &

Kode Klaster SKP
Awal
Konstanta
Konversi
Akhir
Penerbit Sertifikat
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :
KINERJA PUBLIKASI ILMIAH/POPULER
No.
Nomor Sertifikat &

Kode Klaster SKP
Jumlah SKP
Awal
Konstanta
Konversi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Akhir
Penerbit Sertifikat
8.
9.
10.
JUMLAH SKPPUBLIKASI/PENGEMBANGAN :
KINERJA PENGEMBANGAN ILMU
No.
Nomor Sertifikat &

Kode Klaster SKP
Jumlah SKP
Awal
Konstanta
Konversi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Akhir
Penerbit Sertifikat
8.
9.
10.
JUMLAH SKPPUBLIKASI/PENGEMBANGAN :
RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)
No
Domain
Proporsi yang ingin dicapai (%)
1.
Kinerja Profesional
40
2.
Kinerja Pembelajaran
40
3.
Kinerja Pengabdian
10
4.
Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
5.
Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional

Rencana Kegiatan :
1) Mengaplikasikan SPO di tempat praktek
2)Melakukan analisis resep, memberikan informasi obat yang diperlukan pasien

3).Melakukan monitoring efek samping obat
2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran
Rencana Kegiatan :
1)Mengikuti seminar-seminar mengenai pelayanan terhadap pasien
2)Mengikuti seminar-seminar mengenai keterbaruan obat
3).Lebih aktif mengikuti diskusi dan berbagi ilmu dengan rekan sejawat
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian
Rencana Kegiatan :
1)Melakukan pengobatan Cuma-Cuma kepada masyarakat
2)Melakukan penyuluhan kesehatan khususnya informasi obat kepada masyarakat
3).
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
Riwayat Pendidikan Formal:
Tahun
Strata/
Profesi
Institusi Pendidikan
Pengalaman Akademis:
Penghargaan dan Pencapaian Profesional

Pengharga
Pemberi
Tahun
Deskripsi Penghargaan
an
Penghargaan
Pendidikan Profesi Tersertifikasi

Tahun
Sertifikat
Pemberi
Sertifikat
Keterampilan atau ilmu

pengetahuan yang didapat
Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Tahun
Keterampilan atau ilmu

pengetahuan yang
didapat
Lembaga
Penyedia
Publikasi dalam Konferensi
Tahun
Lokakarya/seminar/pela
tihan
Konferensi
Lembaga
Penyelenggara
Judul presentasi
Pengalaman sebagai Pembicara
Tahun
Nama Forum
Judul presentasi
Riwayat Pekerjaan:
Periode
Kerja
Nama Instansi
Posisi
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN

Tanggal Pembelajaran
No.Urut
Portofoli
o
: __________________________________________
Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari

__________________________________(kode)
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai

(kode)
: __________________________________
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? ___________
jam / hari*)
coret yang tidak perlu
2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman

berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat

kepentingan topik tersebut! (Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk
setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)
Tujuan
Pembelajaran
SKOR :
Tidak
penting
samaseka
li
Kurang
Penting
Cukup
Penting
Penting
Sangat
penting
Pengembangan
diri
Kepentingan
pelanggan dalam
layanan
Kemajuan sejawat
apoteker
Kemajuan institusi
tempat kerja
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti
pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai
tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran

yang Anda pilih!
Piliha
n
1.
Deskripsi Aktivitas
Keuntungan
Kerugian
Kegiatan
terpilih ()
2.
3.
4.
TAHAP PELAKSANAAN:
Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses
pembelajaran tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas
yang terpisah bila tempat yang tersedia kurang mencukupi)
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang
diharapkan?
YA
TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
Sepenuhnya Tercapai
Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di
tempat praktik!
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat

mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
Tidak ada, saya merasa sudah cukup.

Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari
penyebab kegagalan.
Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan
REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
Kode Unit
No.
Tanggal
Tanggal
Kompetensi
Topik yang Dipelajari
Urut
Mulai
Selesai
(SKAI)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
No.
Urut
Kode Unit
Kompetensi
(SKAI)
Topik yang Dipelajari
Tanggal
Mulai
Tanggal
Selesai
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Lanjutkan sesuai keperluan !
Lampiran
STANDAR KOMPETENSI APOTEKER INDONESIA

Tahun 2011
Komponen, Unit dan Elemen Kompetensi Apoteker Indonesia
1.
Mampu Melakukan Praktik Kefarmasian Secara Profesional dan Etik

1.1.
Menguasai Kode Etik Yang Berlaku Dalam Praktik Profesi

1.1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
Mampu Menerapkan Praktik Kefarmasian Secara Legal dan Profesional Sesuai Kode Etik
Apoteker Indonesia
1.2.1.
Berperilaku Profesional Sesuai Dengan Kode Etik Apoteker Indonesia
1.2.2.
Integritas Personal dan Professional
Memiliki Keterampilan Komunikasi

1.3.1.
Mampu Menerapkan Prinsip-Prinsip Komunikasi Terapetik
1.3.2.
Mampu Mengelola Informasi Yang Ada Dalam Diri Untuk Dikomunikasikan
1.3.3.
Mampu Memfasilitasi Proses Komunikasi
Mampu Komunikasi Dengan Pasien

1.4.1.
Mampu Menghargai Pasien
1.4.2.
Mampu Melaksanakan Tahapan Komunikasi Dengan Pasien
Mampu Komunikasi Dengan Tenaga Kesehatan

1.5.1.
1.6.
1.7.
2.
Artikulasi Kode Etik Dalam Praktik Profesi
Mampu Melaksanakan Tahapan Komunikasi Dengan Pasien
Mampu Komunikasi Secara Tertulis

1.6.1.
Pemahaman Rekam Medis (Medical Record) atau Rekam Kefarmasian/Catatan

Pengobatan (Medication Record)
1.6.2.
Mampu Komunikasi Tertulis Dalam Rekam Medis (Medical Record) atau Rekam
Kefarmasian (Medication Record) Secara Benar
Mampu Melakukan Konsultasi/Konseling Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Konseling

Farmasi)
1.7.1.
Melakukan Persiapan Konseling Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
1.7.2.
Melaksanakan Konseling Farmasi
1.7.3.
Membuat Dokumentasi Praktik Konseling Farmasi
Mampu Menyelesaikan Masalah Terkait Dengan Penggunaan Sediaan Farmasi

2.1.
2.2.
2.3.
Mampu Menyelesaikan Masalah Penggunaan Obat Yang Rasional

2.1.1.
Mampu Melakukan Penelusuran Riwayat Pengobatan Pasien (Patient Medication

History)
2.1.2.
Mampu Melakukan Tinjauan Penggunaan Obat Pasien
2.1.3.
2.1.4.
Melakukan Analisis Masalah Sehubungan Obat (Drug Therapy Problems= Dtps)

Mampu Memberikan Dukungan Kemandirian Pasien Dalam Penggunaan Obat
2.1.5.
Mampu Monitoring Parameter Keberhasilan Pengobatan
2.1.6.
Mampu Evaluasi Hasil Akhir Penggunaan Obat Pasien
Mampu Melakukan Telaah Penggunaan Obat Pasien

2.2.1.
Melakukan Tindak Lanjut Hasil Monitoring Pengobatan Pasien
2.2.2.
Melakukan Intervensi/Tindakan Apoteker
2.2.3.
Membuat Dokumentasi Obat Pasien
Mampu Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

2.3.1.
Melakukan Sosialisasi Pentingnya Pelaporan Efek Samping Obat
2.3.2.
Mengumpulkan Informasi Untuk Pengkajian Efek Samping Obat
34 | L O G B
O O K Melakukan
R E S E RKajian
T I F Data
I K AYang
S I Terkumpul
2.3.3.
2.3.4.
Memantau Keluaran Klinis (Outcome Clinic) Yang Mengarah Ke Timbulnya Efek
7.
Mampu Mengelola Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Sesuai Dengan Standar
Yang Berlaku
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
Seleksi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan

7.1.1.
Menetapkan Kriteria Seleksi Sediaan Farmasi dan Alkes
7.1.2.
Menetapkan Daftar Kebutuhan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
Mampu Melakukan Pengadaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan

7.2.1.
Melakukan Perencanaan Pengadaan Sediaan Farmasi dan Alkes
7.2.2.
Melakukan Pemilihan Pemasok Sediaan Farmasi dan Alkes
7.2.3.
Menetapkan Metode Pengadaan Sediaan Farmasi dan Alkes
7.2.4.
Melaksanakan Pengadaan Sediaan Farmasi dan Alkes
Mampu Mendesign, Melakukan Penyimpanan dan Distribusi Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
7.3.1.
Melakukan Penyimpanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Dengan Tepat
7.3.2.
Melakukan Distribusi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
7.3.3.
Melakukan Pengawasan Mutu Penyimpanan Sediaan Farmasi dan Alat

Kesehatan
Mampu Melakukan Pemusnahan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Sesuai Peraturan
7.4.1.
7.5.
Mampu Menetapkan Sistem dan Melakukan Penarikan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
7.5.1.
Memastikan Informasi Tentang Penarikan Sediaan Farmasi dan Alkes
7.5.2.
Melakukan Perencanaan dan Melaksanakan Penarikan Sediaan Farmasi dan

Alkes
Komunikasi Efektif Dalam Mengurangi Risiko Akibat Penarikan Sediaan Farmasi
dan Alkes
7.5.3.
7.6.
8.
Memusnahkan Sediaan Farmasi dan Alkes
Mampu Mengelola Infrastruktur Dalam Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alkes

7.6.1.
Memanfaatan Sistem dan Teknologi Informasi Dalam Pengelolaan Sediaan

Farmasi dan Alat Kesehatan
7.6.2.
Membuat dan Menatapkan Struktur Organisasi Dengan Sdm Yang Kompeten
7.6.3.
Mengelola Sumber Daya Manusia Dengan Optimal
7.6.4.
Mengelola Keuangan
7.6.5.
Penyelenggaraan Praktik Kefarmasian Yang Bermutu
Mempunyai Ketrampilan Organisasi dan Mampu Membangun Hubungan

Interpersonal Dalam Melakukan Praktik Kefarmasian
8.1.
8.2.
8.3.
Mampu Merencanakan dan Mengelola Waktu Kerja

8.1.1.
Membuat Perencanaan dan Penggunaan Waktu Kerja
8.1.2.
Mengelola Waktu dan Tugas
8.1.3.
Menyelesaikan Pekerjaan Tepat Waktu
Mampu Optimalisasi Kontribusi Diri Terhadap Pekerjaan

8.2.1.
Memahami Lingkungan Bekerja
8.2.2.
Melakukan Penilaian Kebutuhan Sumber Daya Manusia
8.2.3.
Mengelola Kegiatan Kerja
8.2.4.
Melakukan Evaluasi Diri
Mampu Bekerja Dalam Tim
35 | L O G B
O O K Mampu
R E SBerbagi
E R T I Informasi
F I K A SYang
I
8.3.1.
Relevan
8.3.2.
Berpartisipasi dan Kerjasama Tim Dalam Pelayanan

Bahasa

Borang Resertifikasi 2015 - Apotek

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Resertifikasi 2015 - Apotek

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LOG BOOK

LAPORAN DAN RESERTIFIKASI

Jawa Barat (32)

Borang ini berisi :

TIM SERTIFIKASI DAN RESERTIFIKASI

RESERTIFIKASI SEBAGAI PROSES PENGEMBANGAN KOMPETENSI

Memasuki Tahun 2015, sebagaimana putusan PP IAI, perbaruan Sertifikat

Bandung, 01 Februari 2015

ALI MASHUDA, S. Si., MM., APT

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN

Nama, Cap dan

Alamat tinggal sekarang (lengkap)

Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker

Asal Perguruan Tinggi (Pend.

Nomor STRA, tanggal berakhir

Nomor Rekomendasi, tanggal

Nomor SIPA, tanggal berakhir

Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bandung, 30 Juli 2015

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Jam (.... s/d ....)

Selasa/ 3 Jan 2012

Rabu/ 4 Jan 2012

Kamis/ 5 Jan 2012

Senin/9 Jan 2012

Selasa/ 10 Jan 2012

Rabu/11 Jan 2012

Kamis/ 12 Jan 2012

Senin/16 Jan 2012

Selasa/ 17 Jan 2012

Rabu/18 Jan 2012

Kamis/ 19 Jan 2012

Senin/23 Jan 2012

Selasa/ 24 Jan 2012

Rabu/25 Jan 2012

Kamis/ 26 Jan 2012

Senin/30 Jan 2012

Selasa/ 31 Jan 2012

Total Jam Praktik :

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Jam (.... s/d ....)

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Jam (.... s/d ....)

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Jam (.... s/d ....)

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Senin/ 2 Februari 2015

Jam (.... s/d ....)

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Jam (.... s/d ....)

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Jam (.... s/d ....)

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Jam (.... s/d ....)

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Senin/1 Juni 2015

Jam (.... s/d ....)

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Jam (.... s/d ....)

Rabu/1 Juli 2015