QUISIONER

Sumur Ke ..........
Waktu Pengambilan Sampel .........
NO
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

PERTANYAAN

Nama Pemilik Sumur

Alamat Rumah
Jumlah Penghuni rumah
Penggunaan Sumur
Jenis Sumber Air Bersih Lainnya
Umur Sumur
Kedalaman Sumur
Diameter Sumur
Tinggi Dinding Sumur
Tinggi Bibir Sumur
Jumlah Septictank
Waktu Pengurasan septictank
Jarak dengan Septictank
Jenis drainase
Jarak dengan Drainase
Jarak dengan Kandang Hewan
Jenis Sumber Pencemar Lain
Jarak Sumber Pencemar Lain
PH
Temperatur
TDS
Catatan :

JAWABAN