Grupo: __________________

Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Mdicas
Unidad Didctica de Salud Pblica III, Fase II, Tercer ao

Fecha _____ / _____ / ______

Comunidad:_____________________________________________

Formulario de registro de la prctica comunitaria "Saneamiento y vivienda"

30

50

23

2. Techo
Lmina

28

16

Lmina

Cartn

Lepa

Adobe

Ladrillo o
block

Madera

3. Paredes de la vivienda

Con cielo
falso

Sin cielo
falso

Terraza
teja

Pendient
e
legalizar
papeles

Vivienda
en
usufructo

Vivienda
alquilada

Vivienda
propia

Hacinami
- ento

Nmero
de
camas

No. de
Ambiente
s

1. Caractersticas de la Vivienda
Tenecia de la vivienda

cha _____ / _____ / ______

da"

Torta

Caa

Tierra

Tipo de piso
Granito
cermico

nda

25

Grupo: ____GRUPO D1

Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Mdicas
Unidad Didctica de Salud Pblica III, Fase II, Tercer ao

Fecha _____ / _____ / ______

Comunidad:______________________________________________________

Formulario de registro de la prctica comunitaria "Saneamiento y vivienda"

11. Animales en la v
9. Drenaje

10. Disposicin de Basura

Quemada

Campo
abierto

La entierran

Servicio
Privado o
municiipal

Flor de
tierra

Alcantarilla
do general

Fosa
sptica

Pozo ciego

Al aire libre

Letrina

Inodoro

Sin
tratamiento

Filtrada

Clorada

Envasada

Hervida

No Tapados

Tapados

Si

3 ms
variedades

7. Agua para beber

2 variedades

8. Disposicin de
Excretas

1 variedad

6. Almacenamiento

No

Comprada en
camin

Pozo

Pila chorro
pblico

Chorro intra
domiciliar

No. de orden

5. Abastecimiento de
agua

_ / _____ / ______

No

12. Criterios de
habitabilidad

Si

No

Vacunacin
de perros

Si

No. perros en la
vivienda

11. Animales en la vivienda