ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN POSTPARTUM

DI RUANG MELATI RSUD dr.SOEDIRAN MS WONOGIRI

I.

PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian
Waktu pengkajian

: 03 Juli 2015
: 16.00 WIB.

A. Data Umum Kesehatan

Inistial Klien
: Ny. S
Umur
: 33 Tahun
Status Perawinan
: Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
B. Riwayat Kehamilan Persalinan Lalu
N
o
1

Tipe persalinan
Spontan

BB lahir
3100 gr

C. Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa kali periksa hamil :
2. Masalah kehamilan
:
3. Jenis persalinan
:
Presentasi
:
Tanggal/Jam
:
4. Jenis kelamin
:
Berat Badan
:
Tinggi Badan
:
5. Perdarahan
:
6. Masalah dalam persalinan :

Keadaan bayi

Komplikasi

waktu lahir
BAIK

nifas
Tidak ada

Umur
sekarang
5 TH

9 kali
Tidak ada masalah
Vaccum Ekstraksi
Letak Kepala
3 Juli 2015/ jam 15.30
Perempuan Apgar: 7, 8, 9
3500 gr
50 kg
150 cc
bayi besar

D. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi
: Tidak ada
2. Riwayat KB
: Tidak ada

E. Data Postnatal
1. Status obstretikus

: G 2 P2 A0

2.
3.
4.
5.
6.

Bayi rawat gabung

Jika tidak, alasan
Keadaan umum
Kesadaran
BB/TB
Tanda vital
TD : 160/90
Nadi : 98
Kepala-Leher
a. Kepala

: Tidak ada
: Bayi lahir normal dan sehat
: Baik
: Compos Mentis
: 58 kg/155 cm
:
mmHg
Suhu : 36,6 derajad celsius
X/ menit
RR : 20 X/ menit

: meso cephal, tidak ada lesi,rambut

hitam lurus
b. Mata

: palpebra oedema (+), cojungtiva tidak

anemis
c. Hidung

: tidak ada polip, tidak ada deviasi

septal
d. Mulut

: Stomatitis tidak ada, tonsil tidak

membesar
e. Telinga
a. Leher

: serumen tidak ada

: struma tidak teraba, tak tampak

pembesaran limfonodi, tidak teraba benjolan.

7. Dada
a. Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tak tampak

Palpasi

: ictus cordis tak teraba

Perkusi

: tak ada pelebaran batas jantung

Auskultasi

: bunyi jantung murni, irama reguler

b. Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
vesiculer
a. Payudara

: tidak ada kelainan

: simetris, tampak retraksi interkosta
: stem fremitus kanan = kiri
: sonor
: tak terdengar wheezing/ronchi, suara
: puting menonjol,keluar asi.

8. Abdomen
a. Involusi uterus

: normal

b. Fundus uterus:

: sesuai dengan involusi uteri

c. Kontraksi

: baik

d. Posisi

: membuncit

e. Kandung kemih

: kosong

f. Diastasis rectus abdominis

: normal

g. Fungsi pencernaaan

: normal

9. Perineum dan genital

a. Vagina

: tidak ada odema

b. Perineum

: terdapat jahitan luka episiotomi,

Tanda REEDA
c. Kebersihan

: basah

d. Lokhea
a. Hemorrhoid
10. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Edema

: lochea rubra
: tidak ada
: Tidak ada oedema

b.

Ekstremitas bawah
Edema
: Oedema
Varises
: Ada
Tanda Homan : Tidak ada
11. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi BAK
: 8x sehari
Keluhan
: Nyeri untuk bak
b. BAB
Frekuensi BAB
: 1x sehari
Keluhan
: b.a.b sulit
12. Istirahat dan kenyamanan
a. Pola tidur
: tidur malam sekitar 4 jam, tidur siang
b.

2 jam
Keluhan ketidaknyamanan

: Klien mengatakan perut terasa

kenceng dan terasa nyeri, skala nyeri: 3

13. Mobilisasi dan latihan

a.
b.
14.
a.
b.
15.
a.

Tingkat mobilisasi
: Cukup baik
Latihan/ senam : Tidak dilakukan
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : Makan sesuai diet yang disajikan
Asupan cairan
: Minum antara 600 cc-800 cc/hari
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : Klien merasa senang atas kelahiran anaknya
b. Penerimaan terhadap bayi : Klien menerima bayinya dengan kasih
sayang.

F. Pemeriksaan Penunjang
Hari/Tanggal/J
am
3-07-2015
3-07-2015
3-07-2015
3-07-2015
3-07-2015
3-07-2015
3-07-2015
3-07-2015
3-07-2015
3-07-2015
3-07-2015

Jenis
Pemeriksaan
WBC
HGB
Hct
PLT
Gol.Darah
GDS
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
HbSag

Nilai
Normal

Satuan

Hasil

4,1-10,9
12,0-18
37,0-51
140-440

K/UL
Gr/dl

<170
10-50
0,5-0,9
< 31
<32
Negatif

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
U/L
U/L

7,4
12,5
35,4
312
AB
112
17
0,67
16
10

K/UL

Keteragan
Hasil
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

G. Terapi Obat
Hari/
Tanggal/
Jam
3-07-2015

Jenis Terapi

Dosis

Golongan &
Kandungan

Fungsi &
Farmakologi

Ringel Laktat

20 tpm
1 amp

Cairan
resusitasi
Uterotonika

Cefadroxil

2x500 mg

Antibiotika

3-07-2015

Vit. C

3x1 tablet

Roborantia

3-07-2015

Asam

3x500 mg

Analgetik

Stabilator
Cairan
Menekan
perdarahan
Membunuh
mikroba
Meningkatka
n daya tahan
Anti Nyeri

3-07-2015

Oxytocin

3-07-2015

3-07-2015

II.
No
1.

2.

Mefenamat
Amlodipin

2x10 mg

Antihipertens
i

Menurunkan
tekanan darah

ANALISA DATA
Hari/
Tanggal/ Jam
Jumat
3-7-2015
jam 16.00 wib.

Sabtu
4-7-2015
jam 14.15 wib

Data Fokus

Problem

Etiologi

DS: Klien
mengataka
n perut
terasa
kenceng
dan terasa
nyeri.
DO : Kontraksi
his tiap 10
menit

Nyeri akut

Agen injuri
biologis

Resti
infeksi

Luka
episiotomi

DS: -

Ttd

DO: Terdapat
luka jahitan
episiotomi

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
2. Resiko infeksi berhungan dengan trauma selama persalinan,epistomi,
.

IV.

RENCANA KEPERAWATAN

NO. Dx
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri (Pain
b.d

Ttd

agen keperawatan dalam 3 X 24 Management)

cedera

jam, masalah teratasi dengan Kaji

biologis

kriteria hasil :

durasi,karakteristik,

(00132)

PAIN LEVEL

frekuensi,

Berkurangnya

nyeri

(lokasi,
intensitas,

lama factor pencetus)

Observasi tanda non

episode nyeri (4)
Tanda vital dalam batas
verbal
dari
normal (4)
ketidaknyamanan
Ekspresi wajah relaks (4)
Monitor keefektifan
PAIN CONTROL
tindakan mengontrol
Mampu

menggunakan

nyeri

non-farmakologik Kontrol

terapi

untuk mengatasi nyeri (4)

Melaporkan
nyeri

faktor

lingkungan

yang

dapat mempengaruhi

terkontrol (4)

respon pasien
menggunakan Ajarkan tehnik non
terapi nyeri farmakologik
farmakologis kepada
dengan tepat (4)
pasien dan keluarga :

Mampu

relaksasi,

distraksi,

guided

imagery,

hipnoterapy
Ajarkan pada pasien
dan keluarga tentang
penggunaan
analgetik dan efek
sampingnya
Anjurkan

pasien

untuk meningkatkan
istirahat
VITAL SIGN
MONITORING
Monitor TTV

Resiko

Setelah

tinggi

keperawatan, masalah teratasi CONTROL :

infeksi b.d

dengan kriteria hasil :

prosedur

IMMUNE STATUS :

infasif,
pemeriksaa

dilakukan

Menunjukkan

asuhan INFECTION
Bersihkan

lingkungan
perilaku

hidup sehat

n vagina

KNOWLEDGE

berulang

INFECTION CONTROL :

(00004)

Menunjukkan kemampuan

Batasi pengunjung
Cuci tangan

sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan

V.

TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Hari/Tgl
/Jam
Jumat, 3
Juli 2015
jam
16.00
wib

16.30

17.00

No.
Dx
Dx. 1

Sabtu,
4 Juli
2015
jam17.0
0

Mengajarkan

Respon
teknik S

Ttd
:

relaksasi

mengatakan

nyaman

Pasien
lebih

O : Tampak lebih
rileks.

Dx. 2

Dx.1

Dx.2

18.00

Implementasi

Dx. 1

Dx.1

Dx.2

Menganjurkan untuk
meningkatkan intake
nutrisi
Memberikan obat oral
mefinal

Memberikan obat oral

Cefadroxil

Monitor TTV

Memberikan obat oral

mefinal

Memberikan obat oral

Cefadroxil

S: O: Porsi makan
dihabiskan
S:-.
O: Obat diminum
pasien.
S:-.
O: Obat diminum
pasien
S: O: TD: 120/ 80
N: 84 x/mnt
RR: 17 x/mnt
S: 368 oC
S:-.
O: Obat diminum
pasien.
S:-.
O: Obat diminum
pasien

18.00

Dx. 1

Monitor TTV

S: O: TD: 120/ 80
N: 84 x/mnt
RR: 17 x/mnt
8

S: 368 oC

VI. CATATAN KEPERAWATAN

No
Dx

Hari/ Tgl/ Jam

1.

Senin,
6 Juli 2015
Jam 14.00 wib

2.

Senin,
6 Juli 2015
Jam 14.00 wib

Evaluasi

Ttd

S : Klien mengatakan bagian

jalan lahir sudah tidak
nyeri lagi.
O : K/U baik, skala nyeri 1
A : Masalah teratasi
P : Rencana dihentikan
S : Pasien mengatakan tidak
ada nyeri maupun panas
O :Suhu 36 C
A : Masalah teratasi
P : Rencana dihentikan

Lampiran 21
JURNAL BIMBINGAN
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MATERNITAS
NAMA MAHASISWA : TJIPTONING,S.Kep.
NIM
NO.

: SN 142047
TGL

MATERI

CATATAN

PARAF

BIMBINGA
N

PEMBIMBIN
G

10