PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. Kol. Wahid Udin No. 230 Lingkungan VII Kel Serasan Jaya
Telp. (0714) 321 047 Sekayu 30711

Sekayu, 02 September 2014

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 Berkas
: Permohonan Izin Cerai

Kepada Yth.
Bupati Musi Banyuasin
Cq. Kepala BKD Diklat
Kabupaten Musi Banyuasin
Di
Sekayu

Meneruskan surat permohonan izin cerai dari saudara :

Nama
NIP.
Pangkat/ Gol
Jabatan Pekerjaan
Alamat

: HIRLINA, AM. Kep

: 19871217 201101 2 010
: Pengatur, Gol II/c
: Perawat RSUD Bayung Lencir
: Dusun III Teluk Kijing II Kecamatan Lais

Terhadap suami bernama :

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: AFFINI ANDIKA, S.Pd

: 30 Tahun
: Guru Honorer
: Dusun III Teluk Kijing II Kecamatan Lais

Berdasarkan Surat Permohonan Cerai yang bersangkutan dan

keterangan dari Badan Penasehat Pembinaan dan Pelestarian Perkawinan
(BP-4) Kecamatan Lais Nomor KK. ....... /BP.3/ ....... /2014 Tanggal .........
September 2014 bahwa telah dilakukan mediasi/musyawarah namun suami
isteri dimaksud sudah terjadi ketidak cocokan.
Sehubungan dengan perihal tersebut maka permohonan izin cerai
yang bersangkutan kami teruskan guna mendapat penyelesaian lebih lanjut
sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian disampaikan untuk mendapatkan proses selanjutnya dan
terima kasih.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Banyuasin

Hj. SRIWIJAYANI, M. Kes

NIP. 19640825 200212 2 001

PELESTARIAN PERKAWINAN (BP-4)

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN LAIS
Alamat : Jl. Palembang Sekayu (Simpang Bonot)

Lais, 02 September 2014

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
: Biasa
:: Peselisihan Keluarga

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama
Kabupaten Musi Banyuasin
Di
Sekayu

Assalamualaikum Wr. Wb.

Telah menhadap kepada kami dua orang suami isteri : :
Nama

: HIRLINA, AM. Kep

Nama

: AFFINI ANDIKA, S.Pd

Alamat

: Dusun III Teluk Kijing II Kecamatan Lais

Untuk minta diselesaikan masalah perselisihan dari perkawinan mereka,

maka dengan ini disampaikan kepada Bapak bahwa :
1. Kami telah memberikan pengarahan, penasehatan dan penjelasan
seperlunya kepada kedua belah pihak.
2. Setelah diberikan penasehatan oleh BP-4 Desa/Kelurahan dan BP-4
Kecamatan, maka

dapat kami laporkan bahwa

perselisihan

mereka

tidak dapat didamaikan atas dasar pertimbangan sebagai berikut :

-

Tidak ada kecocokan dalam rumah tangga

Sudah lama tidak memberi nafkah

Kekerasan dalam rumah tangga

Berdasarkan pertimbangan tersebut, maka dengan ini kami teruskan

kepada bapak untuk diproses lebih lanjut.

Demikianlah untuk menjadi bahan pertimbangan bapak, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Ketua BP-4
Kantor Urusan Agama
Kecamatan Lais

.....................................
Tembusan :
1. Yth. Ketua BP-4 Kabupaten Musi Banyuasin

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. Kol. Wahid Udin No. 230 Lingkungan VII Kel Serasan Jaya
Telp. (0714) 321 047 Sekayu 30711

SURAT PERNYATAAN MENGIZINKAN UNTUK

MENGADUKAN GUGATAN CERAI
Nomor :

/Dinkes/2014

Sebagai pelaksanaan Pasal 3 dan Pasal 4 Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun

1983 yang bertanda tangan dibawah ini, kami :
Nama

: AFFINI ANDIKA, S.Pd

Umur

: 30 Tahun

Pekerjaan

: Guru Honorer SDN 1 Teluk Kijing

Alamat

: Dusun III Teluk Kijing II Kecamatan Lais

Setelah mempertimbangkan permohonan saudari :

Nama

: HIRLINA, AM. Kep

NIP.

: 19871217 201101 2 010

Pangkat/ Gol

: Pengatur, Gol II/c

Jabatan Pekerjaan : Perawat RSUD Bayung Lencir

Alamat

: Dusun III Teluk Kijing II Kecamatan Lais

Menyatakan mengizinkan kepada pemohon untuk mengajukan gugatan cerai

pemohon untuk mengajukan gugatan cerai pada Pengadilan Agama di Sekayu.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sesuai dengan sumpah jabatan.

Sekayu, 02 September 2014

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Banyuasin

Hj. SRIWIJAYANI, M. Kes

NIP. 19640825 200212 2 001

kepada

Perihal

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Banyuasin
Di
Sekayu

: Permohonan Gugatan Cerai

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: HIRLINA, AM. Kep

NIP.

: 19871217 201101 2 010

Pangkat/ Gol

: Pengatur, Gol II/c

Jabatan Pekerjaan : Perawat RSUD Bayung Lencir

Alamat

: Dusun III Teluk Kijing II Kecamatan Lais

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin untuk memberikan izin gugatan cerai
kepada suami saya Nama : AFFINI ANDIKA, S.Pd dikarenakan sudah tidak
ada keharmonisan dalam rumah tangga.
Sehubungan dengan maksud tersebut

saya sudah mengajukan gugatan

cerai kepada Pengadilan Agama Sekayu sebagaimana terlampir.

Demikianlah permohonan saya agar Bapak/Ibu tidak berkeberatan memberi
izin Gugatan Cerai saya ajukan, atas kesedian Bapak/Ibu diucapkan terima
kasih.

Mengetahui
Kepala RSUD Bayung Lencir

Teluk Kijing, 02 September 2014

Pemohon

.......................................
NIP. .................................

HIRLINA, AM. Kep

NIP. 19871217 201101 2 010

Teluk Kijing, 02 September 2014

Perihal

: Melengkapi Surat Permohonan

Izin Cerai

Kepada Yth.
Bapak Bupati Musi Banyuasin
Cq. Kep. BKD Kab. Musi Banyuasin
Di
Sekayu

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: MARGARETA, HS

Jabatan

: Kepala Desa Teluk Kijing

Alamat

: Teluk Kijing II Kecamatan Lais

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar saudara yang bernama :

Nama

: AFFINI ANDIKA, S.Pd

Umur

: 30 Tahun

Pekerjaan

: Guru Honorer SDN 1 Teluk Kijing

Alamat

: Dusun III Teluk Kijing II Kecamatan Lais

Sejak menikah saya tidak diberi nafkah sejak tanggal 12 Mei 2013, sering
melakukan kekerasan dalam rumah tangga terhadap istrinya tersebut :
Nama

: HIRLINA, AM. Kep

Umur

: 28 Tahun

Jabatan Pekerjaan : Perawat RSUD Bayung Lencir

Demikianlah Surat Keterangan dari saya, untuk melengkapi permohonan izin
gugatan cerai. Semoga Bapak tidak berkeberatan memberikan izin gugatan
Cerai atas nama Saudari HIRLINA Binti Asnawi tersebut.

Mengetahui
Camat Lais

DEDDY ALFIAN, SKM. M. KES

NIP. 19660505 198812 1 002

Kepala Desa Teluk Kijing

MARGARETA, HS