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EVALUACION FISIOTERAPEUTICA Y PATOKINESIS

La Asociacin Americana de Terapia Fsica APTA, determina que los


fisioterapeutas como participes esenciales del sistema de prestacin de servicios
de salud, asumen roles de liderazgo en servicios de rehabilitacin, en prevencin,
mantenimiento de la salud y en programas que promueven la salud, el bienestar y
el fitness.
Por lo tanto, como clnicos, los fisioterapeutas estn comprometidos con un
proceso de examen que incluye la toma de datos de historia, la revisin por
sistemas y la aplicacin de tests y medidas para identificar problemas potenciales y
existentes; para poder establecer el diagnostico, el pronostico y los planes de
cuidado, ejecutan evaluaciones sintetizando los datos obtenidos en el examen y
determinando si los problemas a ser tratados son propios de la practica
fisioteraputica. Basados en sus juicios acerca del diagnostico y el pronostico y en
los objetivos de los pacientes, proveen intervenciones, reexaminan, modifican
intervenciones para lograr metas previamente fijadas y resultados esperados, y
desarrollan e implementan planes de descargo.
A continuacin se enumeraran y explicaran cada uno de los elementos del manejo
del paciente necesarios para realizar la debida evaluacin fisioteraputica:
1.

EXAMEN

Durante el examen se desarrollan tres procesos muy importantes como lo son:


a. Recoleccin de datos personales del usuario, ordenados debidamente en una
historia clnica o tambin llamada Anamnesis.
b. Realizacin de un examen por sistemas, tales como:
Sistema Cardiovascular y Pulmonar. Se obtienen datos como el estado de la
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin sangunea y edema.
Sistema Neuromuscular. El estado general y grueso de la coordinacin de
movimientos.
Sistema Osteomuscular. El estado general de simetra, el rango grueso de
movimiento y de fuerza general, la estatura y el peso.
Sistema Integumentario. Estado de la integridad y color de la piel y presencia
de escaras.
Habilidades comunicativas.
Afecto, cognicin, lenguaje y formas de
aprendizaje, la capacidad del paciente para hacer conocer sus necesidades;
estado de conciencia; orientacin, respuestas emocionales/comportamentales
esperadas, modos de aprendizaje.
c. Seleccionar y aplicar test y medidas al paciente con el fin de recolectar datos
personales e informacin general sobre su estado de salud, que le permita al
fisioterapeuta establecer una clasificacin diagnostica para confirmar o descartar

causas de las deficiencias y limitaciones funcionales: y adems, identificar posibles


problemas que requieran la consulta o referencia a otro profesional.
TEST Y MEDICION FISIOTERAPEUTICA
CARACTERISTICAS ANTROPOMETRICAS
Es la categora en la cual se describen las dimensiones del cuerpo, tales como
estatura, peso, contextura y composicin grasa del cuerpo.
El fisioterapeuta utiliza tests y mediciones para calificar e interpretar dichos
resultados.
CAPACIDAD AEROBICA Y RESISTENCIA
Interpreta la habilidad que tiene el usuario para realizar trabajos o participar en
actividades que requieren mayor esfuerzo de consumo y liberacin de oxigeno
durante la actividad, el fisioterapeuta usa pruebas, medidas y desde simples a
complejos clculos para determinar las respuestas al incremento de la demanda de
oxigeno por parte del usuario.
VENTILACION, RESPIRACION, INTERCAMBIO GASEOSO:
La ventilacin se define como el proceso de entrada y salida de gases en el
pulmn. La inhalacin y espiracin de oxigeno y gas carbnico a travs de la
membrana alveolo capilar en cada ciclo respiratorio. El fisioterapeuta usa pruebas
y medidas para determinar el nivel adecuado de los patrones respiratorios, del
intercambio de oxigeno y eliminacin del dixido de carbono, para medir las
demandas de oxigeno durante los ejercicios aerbicos y durante el desarrollo de
actividades de la vida diaria.
INTEGRIDAD INTEGUMENTARIA
Se examina la piel como un todo, desde el buen desempeo de sus funciones
hasta las caractersticas fsicas de la misma.
El fisioterapeuta utiliza pruebas y medidas para valorar los efectos de una gran
variedad de desordenes que resultan en cambios subcutneos y de la piel,
incluyendo presin, ulceras vasculares, arteriales, venosas, diabticas y ulceras
necropaticas, quemaduras y otros traumas a los que esta expuesta la piel.
DOLOR:
Es una sensacin molesta e inesperada. El fisioterapeuta usa mtodos de
evaluacin para determinar la causa o mecanismo del dolor, acceso, intensidad,
cualidad, tiempo, caractersticas fsicas de cualquier dolor que es importante para
el usuario y que puede resultar en un perjuicio, deterioro, limitacin fsica o
discapacidad.
CIRCULACION
Es el paso de la sangre por venas y arterias a travs de todo al cuerpo, e
impulsada por el corazn; es la encargada de oxigenar rganos y tejidos mediante
el aporte de O2 y eliminacin de CO2. El fisioterapeuta utiliza los resultados de

las pruebas de circulacin y medidas para determinar si el paciente cuenta con una
adecuada irrigacin a todo su cuerpo.
ALERTA, ATENCION Y COGNICION:
Evala la condicin mental y psicolgica del usuario; utiliza tablas por medio de las
cuales puede dar una calificacin al usuario de acuerdo al estado en que se
encuentra.
INTEGRIDAD REFLEJA
Comprende la integridad de la transmisin neural que compromete a un reflejo. El
reflejo es estereotipado, reacciona involuntariamente a alguna variedad de
estmulos sensoriales. La fisioterapeuta usa unos test y medidas que determinan
la excitabilidad del sistema nervioso y la integridad del sistema neuromuscular.
INTEGRIDAD E INTEGRACION SENSORIAL
Es el estado en el que se encuentran los procesos sensoriales cordiales,
incluyendo propiocepcin, parestesia, esterognosia. La propiocepcin es la
recepcin de estmulos del cuerpo, y la capacidad del mismo para reconocer el
cuerpo en el espacio. Lo ideal es reconocer la capacidad que tiene el usuario para
percibir y responder a estmulos tanto interoceptivos como esteroceptivos.
INTEGRIDAD DE NERVIOS CRANEALES Y PERIFERICOS:
Se evala la integridad y buen funcionamiento de los 12 pares craneales que se
encuentran conectados con el cerebro, incluyendo lo somtico, visceral, aferente y
eferente.
FUNCION MOTORA
Es la habilidad que tiene el usuario para aprender o demostrar la destreza y
eficiencia en la toma, mantenimiento, modificacin y control de posturas voluntarias
y patrones de movimiento. El fisioterapeuta utiliza estas pruebas y medidas en la
valoracin de debilidad, parlisis, patrones de movimiento disfuncional,
cronometraje, coordinacin pobre, torpeza, movimientos atpicos, posturas
disfuncionales.
DESARROLLO NEUROMOTOR E INTEGRIDAD MOTRIZ
Es la adquisicin y evolucin de habilidades de movimiento a lo largo de la vida.
La integracin sensorial es la habilidad de integrar informacin que se deriva del
ambiente y se relaciona al movimiento. El fisioterapeuta tambin utiliza pruebas y
medidas para caracterizar las habilidades de movimiento en los infantes, nios y
adultos. Tambin utiliza pruebas y medidas para evaluar la movilidad, el control de
postura, el movimiento voluntario e involuntario, el equilibrio, corregimiento y
reacciones de equilibrio, la coordinacin y otras habilidades del movimiento.
INTEGRIDAD ARTICULAR Y MOVILIDAD:
Se refiere a la integridad articular, incluyendo sus caractersticas osteocinematicas
y artrocinematicas. Las pruebas y medidas de la integridad articular valoran los
componentes anatmicos y biomecnicos de la articulacin. La movilidad articular
es la capacidad que tiene la articulacin de moverse pasiva o activamente,

teniendo en cuenta la forma y estructura de la superficie de la misma, adems de


las caractersticas del tejido que rodea la articulacin.
La evaluacin consiste en conseguir la mxima amplitud de movilidad articular a la
cual puede llegar cada articulacin del cuerpo.
RANGO DE MOVIMIENTO
Es el arco a travs del cual ocurren los movimientos de una articulacin o una serie
de articulaciones. La longitud o elasticidad del msculo corresponde a la mxima
extensibilidad de la unidad msculo-tendinosa. La elongacin del msculo, en
conjunto con la integridad articular y la extensibilidad de los tejidos blandos,
determinan la flexibilidad.
DESEMPEO MUSCULAR
Es la capacidad que tiene el msculo o grupo muscular para generar fuerza. La
fuerza muscular esta dada por su trabajo en conjunto para vencer una resistencia
bajo circunstancias especificas. La resistencia es la habilidad que tiene el msculo
para retener fuerzas de manera repetida o para generar fuerzas en un periodo de
tiempo.

CONTROL POSTURAL
Es la posicin que adopta el cuerpo con relacin al espacio. Es el alineamiento y
posicionamiento del cuerpo en relacin con el centro de gravedad y su base de
sustentacin.
El examen consiste en reconocer y evidenciar posibles
deformidades estructurales para poderlas corregir y evitar que posteriormente
aumente el grado de severidad.

MARCHA, LOCOMOCION Y BALANCE


Es la forma y manera en que las personas caminan, caracterizada por ritmos,
cadencia, paso, zancadas y velocidad. Locomocin es la habilidad de moverse de
un espacio a otro. Balance es la habilidad de mantener el cuerpo en equilibrio con
la gravedad entre la esttica. y la dinmica.. El fisioterapeuta busca reconocer y
corregir posibles inconsistencias que se puedan presentar durante el proceso de la
marcha y as evitar posibles deformidades.

APARATOS ASISTIDOS Y ADAPTATIVOS:


Son implementos y equipos utilizados para ayudar a los usuarios a desempear
tareas o movimientos. Los dispositivos de asistencia incluyen muletas, bastones,
sillas de ruedas, dispositivos electrnicos, bastones para alcanzar objetos lejanos,
frulas estticas o dinmicas y vibradores.
Los dispositivos de asistencia incluyen sillas especiales del inodoro, sistemas de
sillas y controles ambientales.
ORTESIS, APARATOS DE SOPORTE Y PROTECCION
Los dispositivos ortesicos de ayuda y apoyo son implementos y equipos usados
para ayudar o proteger articulaciones y msculos dbiles o inefectivos y para
mejorar el desempeo.
Los dispositivos ortesicos incluyen braces, adaptaciones al calzado y frulas. Los
dispositivos de proteccin incluyen frenos, cojines, cascos y protectores grabados.

Los dispositivos de ayuda incluyen frulas de presin, vendajes elsticos,


ventiladores mecnicos, cuello ortopdico, velcros, oxigeno suplementario.

REQUERIMIENTOS PROTESICOS
Son elementos biomecnicos, utilizados cuando hay prdida de una parte del
cuerpo. Una prtesis es un dispositivo artificial utilizado para reemplazar o sustituir
una parte ausente del cuerpo. Los fisioterapeutas usan estas pruebas y
mediciones para estimar los efectos y beneficios, los componentes,
el
alineamiento y el apropiado y seguro uso de la prtesis.
AUTOCUIDADO Y MANEJO EN EL HOGAR:
Es el manejo de si mismo en casa, es la capacidad de ejecutar actividades de la
vida diaria, movimientos en la cama, traslados, medicamentos, asearse, baarse,
comer y realizar sus necesidades fisiolgicas. Manejo en casa es la habilidad de
ejecutar los mas complejos instrumentos de actividades de la vida diaria, tales
como comprar, ejecutar labores domesticas y ejecutar trabajo de patio o jardinera.
BARRERAS AMBIENTALES, HOGAR Y TRABAJO:
Las barreras medioambientales en estos lugares donde el individuo desempea
diferentes roles son los impedimentos fsicos que hacen que los usuarios se les
dificulte su adecuada funcionalidad.
ERGONOMIA Y MECANICA CORPORAL
Es la relacin entre el trabajador, el trabajo realizado, las acciones y quehaceres o
actividades inherentes al trabajo, y el ambiente en el cual es realizado el trabajo.
La Ergonoma es usada cientficamente y bajo los principios de ingeniera para
mejorar la seguridad, eficiencia, y la calidad en los movimientos implicados en el
trabajo. La mecnica corporal es la relacin entre los msculos y articulaciones
con el mantenimiento o la postura ajustada en respuestas a puntos de fuerzas
generados por el cuerpo.
COMUNIDAD, INTEGRO Y REINTEGRO AL TRABAJO
La integracin al trabajo o reintegro es el proceso de asumir o reasumir los papeles
y funciones en el trabajo, tales como los ambientes escolares, ganar acceso a
ambientes de trabajo y estaciones laborales y participar en actividades apropiadas
de diversin. La integracin o reintegracin a la comunidad es el proceso de
asumir roles y funciones en la comunidad.

2. EVALUACION
Durante este proceso el fisioterapeuta esta en la capacidad de emitir juicios
clnicos basados en los datos obtenidos en el Examen. Ellos sintetizan todos los
hallazgos a partir de la historia, la revisin por sistemas y los tests y medidas, para
establecer posteriormente el diagnostico, el pronostico y el plan de cuidado. La
evaluacin refleja la cronicidad o severidad del problema actual, la posibilidad de
compromiso multisistemico, la presencia de condiciones o enfermedades

sistmicas preexistentes y la estabilidad de la condicin, tambin considera la


severidad y complejidad de las deficiencias actuales, la probabilidad de
deficiencias prolongadas, limitaciones funcionales y discapacidades. Al igual que
en el examen, se pueden identificar posibles problemas que requieran consulta o
referencia a otro profesional.
Es importante tener claro los conceptos de los diferentes modelos de discapacidad:
Patologa activa. Es la interrupcin o interferencia con los procesos
normales, y esfuerzos del organismo para recuperar el estado normal.
Deficiencia.
emocional.

Anormalidad o prdida anatmica, fisiolgica, mental o

Limitacin Funcional. Limitacin en el desempeo a nivel del organismo


total de la persona.
Incapacidad. Limitacin en el desempeo de roles socialmente definidos y
tareas, dentro de un ambiente fsico y socio cultural.
3. DIAGNOSTICO
Los fisioterapeutas usan la clasificacin diagnstica para identificar el impacto de
una condicin sobre la funcin, a nivel de los sistemas, especialmente sobre los
relacionados con el movimiento y a nivel de la totalidad de la persona.
Este proceso incluye la integracin y evaluacin de los datos obtenidos durante el
examen (historia, revisin por sistemas, tests y medidas) con el fin de describir la
condicin del paciente, en los trminos que guiaran al fisioterapeuta para
determinar el rotulo diagnostico que indica las disfunciones primarias hacia las
cuales dirigir su intervencin fisioteraputica
4. PRONOSTICO
Es la prediccin del nivel ptimo de mejora en la funcin, y la cantidad de tiempo
necesario para alcanzar este nivel; tambin puede incluir la prediccin de los
niveles de mejora que pueden ser alcanzados durante varios intervalos en el curso
de la terapia.
El plan de cuidado consiste en enunciados que especifican los objetivos
anticipados y los logros esperados, el nivel ptimo de mejora predicho, las
intervenciones especficas a ser utilizadas, y la duracin y frecuencia requeridas.

5.

INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA

Metas anticipas y Resultados esperados:


Las metas anticipadas y los
resultados esperados son categorizados de acuerdo al impacto del procedimiento
de intervencin sobre la patologa o fisiopatologa; los daos, las limitaciones
funcionales, las discapacidades, la prevencin o reduccin de riesgos, la salud, el
bienestar, el impacto sobre los recursos sociales y la satisfaccin del paciente.
Plan de cuidados: Un plan de cuidado diseado para mejorar y maximizar la
funcin a travs de intervenciones de frecuencia, intensidad y duracin apropiada
para lograr metas anticipadas y resultados esperados de una manera eficiente
usando los recursos disponibles
LOGROS
Son los resultados del manejo del paciente, los cuales incluyen el impacto de las
intervenciones
fisioteraputicas
sobre
los
diferentes
dominios:
patologa/patofisiologia (enfermedad, desorden o condicin, deficiencias,
limitaciones funcionales y discapacidades; reduccin/prevencin de riesgo; salud,
bienestar, fitness, etc.

MODELO DE INTERVENCION APTA

FECHA:
1. EXAMINACION
a. HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS:
NOMBRE:
EDAD:

GENERO:

NATURAL:
ESTADO CIVIL:

MASCULINO_______

FEMENINO_______

PROCEDENCIA:
S

OCUPACION:
DIRECCION:______________

SEGURIDAD SOCIAL

LATERALIDAD

TELEFONO:_______________

DIAGNOSTICO MEDICO:
ANTECEDENTES:
PERSONALES:
Prenatales: ( )
Perinatales:
Postnatales:
Quirurgicos:
Traumaticos:
Toxicos:
Alergicos:
Patologicos:
Vasculares:
Metabolicos:
Infecciosos:
Hospitalarios:
Gineco-obstetricos:
Psicosociales:
FAMILIARES
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

OCUPACIONALES
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ESTILO DE VIDA
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ASPECTO SOCIO FAMILIAR:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

CRONOLOGIA DE LA PATOLOGIA Y RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA:


________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________

b. REVISION POR SISTEMAS

CARDIOVASCULAR Y PULMONAR:

SIGNOS VITALES: FR _____

FC_____

TA_____

T_____

Descripcin general:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________

NEUROMUSCULAR
Descripcin general:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________

OSTEOMUSCULAR
Descripcin general:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________

INTEGUMENTARIO
Descripcin general:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________

HABILIDADES COMUNICATIVAS
Descripcin general:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________

CARACTERISTICAS ANTROPOMETRICAS

Peso:______ Talla:______ Permetro cefalico______ Permetro abdominal:______


MEDIDA REAL Y APARENTE:
MIEMBROS INFERIORES

IZQUIERDA

DERECHA

Real:
Aparente:

___________
___________

____________
____________

Hallazgo:___________________________

CAPACIDAD AEROBICA Y RESISTENCIA


TEST DE ASTRAND:
F.C. Maxima = (220-edad)

F.C. Maxima:___________

FORMULA DE KARVONEN:
Frecuencia de entrenamiento= ( 220- edad F.C basal ) X 0,55/0,85+F.C basal
Rango Maximo = (55%):________

Rango Maximo (85%):__________

VENTILACION, RESPIRACION, INTERCAMBIO GASEOSO:


MECANICA VENTILATORIA:
PATRON RESPIRATORIO:
Diafregmatico:

Costal superior:

TIPO DE TORAX:
Torax Normal:
Longuilineo

Brevilineo

Normilineo

RELACION INSPIRACION/ESPIRACION:
1/1:_______ 1/2:_______
2/1:_______
SIMETRIA DEL TORAX:
Simetra bilateral: _________

Asimetrico:________

AUSCULTACION:

Ruidos normales:
Murmullo vesicular______

Traqueobronquial______

Ruidos normales disminuidos:


Hipoventilacion localizada________

Laringotraqueal_____

Hipoventilacion generalizada________

Distribucin:
________________________________________________________________________
Ruidos anormales:
Roncus:_______

Sibilancias_______

Estertores:________

Distribucin:
________________________________________________________________________
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:
Aleteo nasal_____ Diaforesis_____
Disociacin torazo-abdominal____
Cianosis______

Tipos:

Central

_______ Periferica_______

Disnea ______

Tipos:

Traquipnea___ Bradipnea____ De reposo ______


De esfuerzo___
Paroxistica nocturna___
Ortopnea_____
Platipnea ________

Tirajes _______

Tipos:

Intercostales___ Supraclavicular___ Costovertebral___


Esternal ____
Infraclavicular_____

TOS:
Seca_____
Humeda__

Tipos: Quintosa____
Coqueluchoide____ Bitonal_____
Ronca ______
Hemetizante______ Disfonica___
Tipos: Productiva:_____

No productiva:_____

EXPECTORACION:
Tipos: Mucosa_____
Hemoptoica___

Mucopurulenta_____
Serosa____
Achocolatada_____
Herrumbosa____

Color: Amarilla_____

Amarilla-verdosa____

Sabor:Salada_____

Amarga_____

Verde_______

ANALISIS DE GASES ARTERIALES:


Estado Acido-Basico:__________________________________________________
Estado Ventilatorio:___________________________________________________
Estado de Oxigenacion:________________________________________________

INTEGRIDAD INTEGUMENTARIA
Propiedades Trficas:
Hidratacin:_________________
Sudoracin:_________________
Pilosidad:__________________
Propiedades Mecanicas:
Extensibilidad:______________
Movilidad:_________________
Elasticidad:________________

Propiedades Histologicas:

Temperatura:__________________
Coloracion:____________________

Llenado capilar:___________________

Faneras:

Cicatriz:
Localizacion:________________________________________________________
Color:______________________________________________________________
Movilidad:__________________________________________________________
Sensibilidad:_________________________________________________________
Tipo de cicatriz:______________________________________________________
Dimension:__________________________________________________________
Escaras:
Escala de gradificacion pior etapas de severidad.
GRADO
DESCRIPCION
I
Enrojecimiento
II
Flictemas (ampollas)
III
Compromiso de tejido subcutaneo
IV
Compromiso de tejido muscular
V
Compromiso de tejido oseo
Descripcin y localizacion:___________________________________________________

DOLOR:
Localizacion:________________________________________________________
Tipo:______________________________________________________________
Intensidad:__________________________________________________________
Escala Anloga Visual
1
2
3
4

10

Frecuencia:__________________________________________________________
Tiempo de evolucin:__________________________________________________
Factores que lo aumentan:______________________________________________
Factores que lo disminuyen:_____________________________________________
Observaciones:___________________________________________________________

EDEMA
ZONA
MEDICION

DE LOCALIZACION

LADO
DERECHO
(cm)

LADO
IZQUIERD
O (cm)

GRADO

Polo superior
Intermedio
Polo inferior
Medidas
especiales
Tiempo de evolucin:
Agudo_____

Crnico_____

Consistencia:
Edema blando-signo de fvea(+)_____ Edema Duro-Signo de Fvea(-)______
Severidad:
Grado I:_______

Grado II:_______

Grado III:_______

Observaciones:
________________________________________________________________________
PULSOS PERIFERICOS:
Radial:____________
Femoral:___________
Poplitea:__________
Pedia:_____________
INSUFICIENCIAS VENOSAS:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

ALERTA, ATENCION Y COGNICION:


RANGO DE ESTADOS DE CONCIENCIA:
Alerta:___ Coma profundo:____ Confusion:___Coma Vigil:___ Somnolencia:___
Enclaustramiento:___ Estupor:____ Muerte cerebral:_____Coma superficial:____
Escala Glasgow.
Espontnea
APERTURA DE Orden verbal
OJOS
Estimulo doloroso
Ninguno
Obedece ordenes sencillas
Localiza el estimulo
RESPUESTA
Respuesta de retirada al estimulo
MOTORA
Flexin anormal
Extensin anormal
Ninguno

4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

RESPUESTA
VERBAL

Orientada
Confusa
Palabras inapropiadas
Grita o emite sonidos
Ninguna

5
4
3
2
1

Calificacin:_____________
Normal 15/15______Leve10-14/15______Moderada 7-9/15______Severo <7_____
FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
ORIENTACION
Tiempo
Persona
Espacio
MEMORIA
Retrograda
Anterograda
LATERALIDAD

CONSERVADA

ALTERADA

CONSERVADA

ALTERADA

COMUNICACION
Entendimiento

CONSERVADA

ALTERADA

INTEGRIDAD REFLEJA
RANGO DE TONO MUSCULAR:
Flcido:___________
Hipotnico:________
Normotnico:______
Hipertnico:______
Espasticidad:_______
Rigidez:___________

HALLAZGO
Afasia Sensitiva

ALTERADA

Afasia
Motora
Disartria
Palalia
Taquifemia
HALLAZGO

ALTERADA

HALLAZGO

ExpresinLenguaje

FUNCIONES
CONSERVADA
INTELECTUALES
Calculo
Juicio
GNOSIAS
CONSERVADA
Imagen
Concepto
Esquema
Nosognosia
PRAXIAS
CONSERVADA
Ideomotora
Ideacional

HALLAZGO
Desorientado
Desorientado
Desorientado
HALLAZGO
Amnesia
Amnesia

Anosognosia
ALTERADA

HALLAZGO
Apraxia
Apraxia

CALIFICACION

DESCRIPCION
DEL
TONO
MUSCULAR
hipotona o tono normal
Aumento ligero del tono muscular al
final del arco del movimiento.
Aumento ligero del tono muscular, en
menos del 50% del arco del
movimiento.
Incremento moderado del tono
muscular en casi todo el arco de
movimiento.
Incremento considerable en todo el
arco de movimiento Espasticidad.
Flexion o extensin de rigidez.

0
1
1+
2
3
4

Distribucin:
________________________________________________________________________
______________________________________________________________
ACTIVIDAD REFLEJA:
ACTIVIDAD REFLEJA NORMAL
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS.
R.O.T
DERECHO
Tricipital
Bicipital
Estiloradial
Rotuliano
Aquiliano

IZQUIERDO

Hallazgos clinicos:
Arreflexia: 0/++
Hiporreflexia: +/++
Respuesta Normal: ++/++
Hiperreflexia leve: +++/++
Hiperreflexia severa:++++/++
REFLEJOS SUPERFICIALES:
Cutaneo abdominal:________

Respuesta plantar: Unilateral_____Bilateral_____

VALORACION DE ACTIVIDAD REFLEJA EN EL NIO


EDAD CRONOLOGICA_____EDAD CORREGIDA_____EDAD MOTORA____
Escala de Registro de reflejos del desarrollo.
FECHA
TIEMPO
REFLEJOS PRIMARIOS
4 puntos cardinales
0-2m
Busqueda
0-2m
Succion
0-2m

EX

Aobresalto
Moro
Bipedestacion
Marcha automatica
Reaccion de apoyo MMSS
Reaccion de apoyo MMII
Reaccion protectiva de la cabeza
Flexion de retirada
Incurvacion
Prension palmar
Prension plantar
Empuje extensor
Extensin cruzada
REFLEJOS GENERALIZADOS
Tonico laberintico a la flexion
Tonico laberintico a la extensin
Tonico cervical asimetrico
Tonico cervical simetrico a la flexion
Tonico cervical simetrico a la
extensin
REFLEJOS LOCALES
Negativa de soporte
Positiva de soporte
REFLEJOS DE ENDEREZAMIENTO
Enderezamiento laberintico
Enderezamiento cervical
Enderezamiento optico
Enderezamiento corporal sobre la
cabeza
Enderezamiento corporal sobre el
cuerpo

0-2m
0-2m
0-2m
0-2m
0-2m
0-2m
0-2m
0-2m
0-2m
0-3m
0-3m
0-2m
0-2m
0-4m
0-4m
15d-1m
0-6m
0-6m
3-6m
6-8m
3m
4m
2m
3m
6-18m

ACTIVIDAD REFLEJA ANORMAL


CORTICALES:
Succin:_______________
Prension:______________
Palm omentoniano:______
PIRAMIDALES:
Babinsky:_____________
Hoffman:_____________
Clonus:_______________

Distribucin:________________________

Distribucin:________________________

EXTRAPIRAMIDAL:
Glabela:______________
Rueda dentada:________

Distribucin:________________________

CEREBELOSOS:
Stexart-Holmes:_______
Pendulares::__________

Distribucin:________________________

MEDULARES:
Pitres y Abadie:_______
LHermite:___________
Beevor:______________
MENINGEOS:
Rigidez de nuca:_______
Brudzinsky:___________
Kerning:______________
PERIFERICOS:
Froment:______________
Naffziger:_____________
Tinnel:_______________
Phalen:_______________
Timbre:______________
Lassegue:____________
Hallazgos clinicos:
Positivo(+): Indica presente.
Negativo(-): Indica ausente.

Distribucin:________________________

Distribucin:________________________

Distribucin:________________________

Distribucin:
Unilateral: Derecho o Izquierdo
Bilateral

Observaciones:
________________________________________________________________________

INTEGRIDAD E INTEGRACION SENSORIAL


SENSIBILIDAD SUPERFICIAL:
DOLOR:
Analgesia:______________
Hipoalgesia_____________
Algesia conservada_______
Hiperalgesia:____________
Distribucin por dermatomas:
________________________________________________________________________
TACTO:
Anestesia_______________
Hiperestesia___________________
Hipoestesia______________
Disestesia_____________________
Estesia conservada________
Parestesia_____________________
Distribucin por dermatomas:
________________________________________________________________________

TEMPERATURA:

FRIO:
Sensibilidad Alterada:_________ Sensibilidad Conservada:________

CALOR:
Sensibilidad Alterada_________

Sensibilidad Conservada:________

Distribucin pr dermatomas:
___________________________________________________________________
SENSIBILIDAD PROFUNDA
PRESION:
Parestesia Conservada_________

Abarestesia__________

Distribucin por dermatomas:


________________________________________________________________________
VIBRACION:
Paliestesia conservada_________

Apaliestesia:__________

Distribucin por dermatomas:


________________________________________________________________________
PROPIOCEPCION
PRUEBA LIVIANA

ESTATICA
DERECHO

DINAMICA
IZQUIERDO DERECHO

IZQUIERDO

Hombro
Codo
Mueca
Cadera
Rodilla
Cuello de pie
Hallazgos clinicos:
Batiestesia Conservada
Abatiestesia
Observaciones:___________________________________________________________
Test de Romberg
PRUEBA PESADA
Estatica
Dinamica

POSITIVO

NEGATIVO

Descripcin de la alteracin:____________________________________________
SENSIBILIDAD CORTICAL
TIPO
CONSERVADA
Esterognosia
Barognosia
Grafestesia
Tacto discriminativo
Estimulacion
simultanea

ALTERADA

HALLAZGO
Aesterognosia
Abarognosia
Agrafestesia
Alterada
Alterada

INTEGRIDAD DE NERVIOS CRANEALES Y PERIFERICOS:


PARES CRANEALES:
PAR CRANEAL
CONSERVADO
OLFATORIO
I

OPTICO
II

MOTOR OCULAR
COMUN
III
PATETICO
TROCLEAR IV
TRIGEMINO
V

MOTOR OCULAR
EXTERNO VI
FACIAL
VII
AUDITIVO
VIII

GLOSOFARINGEO
IX

HALLAZGO
ALTERADO
Anosmia
Hiperosmia
Parosmia
Cacosmia
Alucinaciones olfatorias
Hemianopsia
bitemporal
Hemianopsia nasal
Miopa
Hipermetropia
Astigmatismo
Descromatopsia
Neuritis optica
Estrabismo externo
Ptosis palpebral
Midriasis
Diplopias
Estrabismo interno
Neuralgia esencial del
trigmino
Neuritis trigeminal
Parlisis o paresia de
los
musculos
masticadores
Reflejo tusigeno
Alteracin
de
la
sensibilidad facial.
Diplopia horizontal
Paralisis central
Paralisis periferica
Paralisis de Bell
Alteracin de equilibrio
Anacusia
de
conduccin
Anacusia
de
percepcin
Hipoacusia
Tinitus
Vertigo
Disminucin
de
la
sensibilidad del gusto
Disminucin del reflejo
nauseoso
Reduccion de saliva
Disfagia
Neuralgia esencial del
glosofaringeo

VAGO
X

Desviacin de la uvula
Afonia
Disfonia
Debilidad muscular del
esternocleidomastoide
o o trapecio
Atrofia
del
esternocleidomastoide
o o trapecio
Compromiso bulbar
Paralisis espastica de
la lengua
Paralisis flacida de la
lengua
Desviacin o protrusin
lingual

ESPINAL
XI

HIPOGLOSO
XII

VII PAR CRANEAL FACIAL


MUSCULO

Frontal
Orbicular de los
parpados
Superciliar
Piramidal
Nasal
Mirtiforme
Orbicular de los
labios
Elevador del labio
superior
Canino
cigomtico mayor
Cuadrado
del
mentn
Buccinador
Borla de la barba
Triangular de los
labios
Cigomtico menor
Risorio
Transverso
del
mentn
Cutneo del cuello

CALIFICACION
NADA
DE VESTIGIO MALO REGULAR BUENO NORMAL
CONTRACC 10%
25%
50%
75%
100%
ION 0%

Rama sensitiva:
Perdida de la sensibilidad al gusto en los 2/3 anteriores de la lengua______
Rama secretomotora parasimpatica:
Alteracin de la salivacin:______
NERVIOS ESPINALES/PERIFERICOS:
Descripcin de la lesin:
Plexo Cervical:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Plexo Braquial:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Plexo Lumbar:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Plexo Sacro:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

FUNCION MOTORA
FUNCIONALIDAD:
Escala de Funcionalidad de Barthel
ACTIVIDAD
PUNTAJE
Alimentacion
2
1
0
Aseo Personal
2
1
Intestino
2
1
0
Vejiga
2
1
0
Traslados
3
Silla-cama
2
Uso del sanitario
1
0

VALOR

EXAMEN
Independiente
Requiere ayuda
Dependiente
Independiente
Dependiente
Continente
Falla ocasionalmente
Incontinencia
Independiente
Requiere ayuda
Dependiente
Independiente
Minima ayuda
Capaz de sentarse
Dependiente

Movilidad
Independiente
Escaleras
Baarse
Total

3
2
1
0
2
1
0
2
1
20

Marcha independiente
Minima ayuda
Dependiente
Inmovilidad
Realiza independiente
Necesita ayuda
Incapaz de subir
Independiente
Dependiente

Escala de calificiacion:
0-7 incapaz:________
8-14 Dependiente________
15-20 Independiente:______
Puntaje del usuario:_______
Observaciones: __________________________________________________________
ACTIVIDAD MOTORA VOLUNTARIA:
CAMBIOS DE DECUBITO
CAMBIOS
DE REALZA
DECUBITO
Supino-Lateral
Lateral-Supino
Lateral-Prono
Prono-Lateral
Prono-Supino
Lateral-Sedente
Sedente-Bipedo
Supino-Sedente

MANTIENE INTEGRA
DISOCIA
HEMICUERPO CINTURA

Observaciones:
________________________________________________________________________
TRASLADOS
TRASLADOS
DEPENDIENTE
INDEPENDIENTE
S
A
AT
Silla-Cama
Cama-Silla
Silla-Bao
Bao-Silla
Silla-Piso
S: Supervisin verbal. A: Ayuda o asistencia parcial. AT: Asistencia total
Escala de referencia de las convenciones:
Independiente: Realiza por si solo las actividades.
Supervisin: Requiere que se le oriente el ejercicio. Lo hace por si solo.
Ayuda: Requiere asistencia por contactos manuales.
Asistencia Total: No realiza nada. Se carga totalmente.
Observaciones:
________________________________________________________________________

DESPLAZAMIENTOS
DESPLAZAMIENTOS
Arrastre
Rolados
Gateo
Arrodillado
Marcha

DEPENDIENTE

INDEPENDIENTE

Observaciones:
________________________________________________________________________
CONTROL PELVICO
CONTROL REALIZA EL LO
GRADO DE SIMETRIA
PELVICO
MOVIMIENTO MANTIENE ELEVACION DE
CADERAS
Elevacin
de la pelvis
(supino)
ABD
Y
ADD
miembro
afectado
Levantar el
miembro
sano.

TIEMPO
(minimo 5)

Observaciones:
________________________________________________________________________

EQUILIBRIO
POSICIONES

ANTERIOR LATERAL
DERECHO

LATERAL
POSTERIOR
IZQUIERDO

Decbito
lateral
derecho
Decbito
lateral
izquierdo
Decbito prono sobre
antebrazos
Sedente
Cuadrpedo
Rodillas
Bpedo
Hallazgos clinicos: Alterado o Conservado
Observaciones:
________________________________________________________________________
______________________________________________________________

Escala de Fulg-Meger
1

4
5

PRUEBA
Sentada
sin
apoyo,
sin
espaldar ni apoya
brazos
Reaccin
de
paracadas
(lado
no
afectado).
Reaccin
de
paracadas
(lado afectado)

DESCRIPCION
CALIFICACION
0 Si no mantiene la posicin
1
Si mantiene sentado menos de
5.
2 Se mantiene sentado mas de 5
0 No realiza ABD de hombro, ni
extensin de codo.
1 Reaccin incompleta (no apoya).
2 Reaccin normal.
0 No realiza ABD de hombro, ni
extensin de codo.
1 Reaccin incompleta (no apoya)
2 Reaccin normal
De pie con apoyo 0 No mantiene la posicin
(barras paralelas) 1 De pie con mximo apoyo
2 De pie con mnimo apoyo por 1.
De pie sin apoyo
0 No puede estar de pie sin apoyo
1 De pie menos de 1, luego
tambalea.
2 Apoyo con buen equilibrio por
mas de 1.
Apoyo
en
el 0 No se mantiene por mas de 2
miembro
1 Puede mantenerse de 4 a 9
afectado.
2 Se mantiene por mas de 10

Observaciones:
________________________________________________________________________
______________________________________________________________
COORDINACION
EXTREMIDAD DERECHO
MMSS
B
R
M
Dedo-Dedo
Dedo-Nariz
Diadodecocinesia: Bueno______

IZQUIERDO
B
R

Regular______

Malo______

MMII
Talon-Dedo
Talon-Rodilla
Marcha
Cruzada
Escala de referencia:
Buena: xito en las pruebas realizadas
Regular: actividad de ejecucin incompleta.
Mala: No realiza la prueba pero lo intenta.
Nula: Incapaz de realizar la prueba.

Hallazgos clinicos:
Taxia conservada
Taxia alterada

Observaciones:___________________________________________________________

DESARROLLO NEUROMOTOR E INTEGRIDAD MOTRIZ


Edad cronologica:_____________________
Edad corregida:_______________________
Edad motora:_________________________
APTITUD POSTURAL:
Descripcin en prono:
________________________________________________________________________
Descripcin en supino:
________________________________________________________________________
Descripcin sedente:
________________________________________________________________________
Descripcin en bipedo:
________________________________________________________________________
APTITUD MOTRIZ:
Control cefalico en prono
Si_____
No______ Desde cuando?__________________________________
Control cefalico en supino:
Si_____
No______ Desde cuando?__________________________________
Rolados:
Si_____
No______ Desde cuando?__________________________________
Unilateral__________
Bilateral___________
En bloque__________
Disocia cinturas__________
Integra hemicuerpos______
Descripcin:______________________________________________________________
Arrastre:
Si_____
No______ Desde cuando?___________________________________
Simetrico_________
Asimetrico____________
Homolateral_______
Contralateral__________
Descripcin______________________________________________________________
Sedente:
Si_____
No_____
Desde cuando?__________________________________
Asume___________
Mantiene___________
Equilibrio________ Reacciones protectivas____________
Descripcin______________________________________________________________
Cuadrupedo:
Si____
No_____
Desde cuando?___________________________________
Asume___________
Mantiene______________
Equilibrio________ Reacciones protectivas____________________________
Descripcin______________________________________________________________

Gateo:
Si______
No______ Dede cuando?___________________________________
Simetrico__________
Asimetrico____________
Homolateral________
Contralateral__________
Equilibrio__________
Reacciones protectivas___________
Descripcin:______________________________________________________________
Rodillas:
Si_____
No______ Desde cuando?__________________________________
Asume____________
Mantiene_____________
Se arrodilla desde la posicion de gateo______ Se desplaza de rodillas_______
Equilibrio_________
Reacciones protectivas___________
Descripcin:______________________________________________________________
Bipedo:
Si_____
No______ Desde cuando?___________________________________
Asume____________
Mantiene___________
Desde semiarrodillado se pone de pie__________ Equilibrio_______________
Descripcin:______________________________________________________________
Marcha:
Si______
No______ Desde cuando?__________________________________
Equilibrio___________________________________________________________
Descripcin:______________________________________________________________
Observaciones:
________________________________________________________________________

INTEGRIDAD ARTICULAR Y MOVILIDAD:


DEFORMIDADES:
Descripcin______________________________________________________________
________________________________________________________________________

RANGO DE MOVIMIENTO
Observaciones:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

DESEMPEO MUSCULAR
FUERZA MUSCULAR
TABLA DE CALIFICACION DE LA FUERZA MUSCULAR
CALIFICACION
%
CARACTERISTICAS
5
NORMAL
100% Arco de movimiento normal contra la accin de
la gravedad y contra resistencia mxima.
4
BUENO
75% Arco de movimiento completo contra la accin
de la gravedad y contra resistencia moderada
3
REGULAR
50% Arco de movimiento completo contra la accin
de la gravedad. No soporta resistencia
2
MALO
25% Movimiento en toda su amplitud al suprimir la
accin de la gravedad.
1
VESTIGIO
10% Manifestacin de contraccin muscular, sin
movimiento articular.
0
CERO
0%
Ninguna evidencia de contraccin muscular
Observaciones:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
FLEXIBILIDAD:
DERECHO

GRUPO MUSCULAR
Pectorales
Espinales Altos
Espinales Bajos
Thomas (Psoas)
Flor de Loto (aductores)
Prueba de isquiotibiales
Over (T:F:L)
Ely (cuadriceps)

IZQUIERDO

Escala de referencia Hallazgos Clnicos.


N:P:R: No presenta retracciones.
Retracciones leves: se limita aproximadamente un cuarto del arco de movimiento.
Retracciones moderadas: Se limita aproximadamente la mitad del arco de movimiento.
Retracciones severas: Se limita ms de la mitad del arco de movimiento.
TROFISMO:
LOCALIZACION
DERECHO
Brazo
Antebrazo
Muslo
Pierna
Medida
especialMano
Medida Especial-Pie

IZQUIERDO

GRADO

Escala de severidad:
Grado I: Atrofia leve, 1 cm de diferencia.
Grado II: Atrofia moderada, 2 cm de diferencia.
Grado III: Atrofia severa, 3 cm o mas de diferencia.
Niveles de Medicin:
Brazo: 10 cm arriba del pliegue del codo.
Antebrazo: 5 cm abajo del pliegue del codo
Mano: Medida en ocho
Muslo: 15 cm arriba de la rodilla.
Pierna: 15 cm debajo de la rodilla.
Pie: Medida en 8 desde el maleolo externo al interno.
Descripcin:
________________________________________________________________________
RESISTENCIA MUSCULAR:
Descripcin:
________________________________________________________________________

CONTROL POSTURAL
ACTITUD POSTURAL
________________________________________________________________________
POSTURA:
Se utiliza la tabla en donde se evala al paciente en vista anterior, posterior y lateral.

MARCHA, LOCOMOCION Y BALANCE:


FASES

DERECHO
NORMAL

IZQUIERDO
NORMAL
ANORMAL

ANORMAL
APOYO
Choque de talon
Apoyo medio
Despegue de dedos
BOLEO
Aceleracin
Desaceleracion
DOBLE APOYO
Subir Rampas:________________________________________________________
Bajar Rampas:________________________________________________________
Subir y bajar escaleras:_________________________________________________
Pasar Obstculos:_____________________________________________________
Marcha lateral:_______________________________________________________
Dar giros:___________________________________________________________
Observaciones:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

APARATOS ASISTIDOS Y ADAPTATIVOS:


________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

ORTESIS, APARATOS DESOPORTE Y PROTECCION


________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

REQUERIMIENTOS PROTESICOS
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

AUTOCUIDADO Y MANEJO EN EL HOGAR:


ACTIVIDADES EN LA CAMA
1. Se mueve de un sitio a otro de la cama
2. Se voltea hacia el lado izquierdo
3. Se voltea hacia el lado derecho.
4. se sienta
5. Mantiene el equilibrio sentado
6. se coloca en posicin supina
7. Va de la cama a la silla de ruedas
8. Se levanta de la cama
9. Va de la silla de ruedas a la cama
10. Estando de pie se sienta
11. Alcanza objetos de la mesa de noche.
APTITUDES MOTORAS:
1. Posicin supina____________________________________________________
2. Posicin prona____________________________________________________
3. Control de la cabeza________________________________________________
4. Gatear___________________________________________________________
5. Arrodillarse desde la posicin de gateo_________________________________
6. Equilibrio arrodillado_______________________________________________
7. Caminar de rodillas________________________________________________
8. Desplazarse______________________________________________________
9. Semiarrodillado ponerse de pie_______________________________________
10. Equilibrio de pie___________________________________________________
11. Tipo de marcha____________________________________________________
12. Correr, saltar, subir escaleras_________________________________________
13. Pararse en un solo pie_______________________________________________
BARRERAS AMBIENTALES, HOGAR Y TRABAJO:
________________________________________________________________________
ERGONOMIA Y MECANICA CORPORAL
___________________________________________________________________
COMUNIDAD, INTEGRO Y REINTEGRO AL TRABAJO
________________________________________________________________________

PATOKINESIS
La patokinesis es el resultado de la serie de exmenes, evaluaciones y anlisis de
datos que se le realiza a un paciente; en donde se hace una relacin entre la
patologa y la afeccin que puede generar sobre el movimiento y los sistemas del
ser humano especialmente los que comprometen el movimiento corporal.
Se tomas como referencia las 24 categoras que se evalan en los test y medidas,
y con base en ello se describe fisiolgicamente paso a paso como se desarrolla la
patologa en el paciente y las posibles secuelas que pueden dejar en la persona
para el desarrollo de sus AVD y su estilo de vida.
Para la realizacin de una patokinesis se debe tener claro el concepto general de
la patologa/enfermedad, sus causas, signos y sntomas, y por ultimo se mezcla
con las categoras que se crean puedan estar comprometidas en determinado
caso.