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    Complemento topografico de mapa belin ambrosio para entendimiento

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    Highlights of Ophthalmology # Vol 33, NP Publicado por Jaypee-Highlights en la Revista Highlights of Ophthalmology, Volumen 38, No. 3, 2010 Simplificando la Evaluacién de Ectasias por medio de Tomografia Corneal Pentacam Dr. Renato Ambrosio Jr, PAD 5 a PROBLEMA DE ECTASIAS DESPUES DE CORRECCION VISUAL CON EXCIMER LASER cesde el primer reporte de ectasia post-LASIK De parte del Dz. Theo Seiler, PhD en 1996; Ta ectasia progresiva emergié como una de las complicaciones ms importantes de los procedimientos: de correccién de visién con excimer liser. Muchos studios sugieren que la rata de casos de ectasia post LASIK estd disminuyendo. Sin embargo, debido 2 que la correccién de visién con léser es el procedimiento clectivo més popular que se lleva a cabo en medicina hoy en dia y debido a la severa y devastadora naturaleza de la ectasia, una muy baja incidencia es auin perturbadora. La prevencién de ectasias es la estrategia mis efectiva. Los cirujanos refractives se ven enfientados rutinariamente con el desafio de identificar los casos que presentan riesgos mas altos de desartollar ectasia. Por esta razdn es critico tener un conocimiento apropiado de esta condicién. Visto de manera simple, hay dos explicaciones posibles para el desarrollo de ectasia fe presencia de un desorden ectisico antes dela cirugfa y el impacto severo de la cirugfa en la estructura biomecinica de la cérnea. En ambos casos, hay un proceso de filla biomecénica crSnica del tejido estromal restante después del procedimiento de la correccién con léser. En. los casos: de ectasia pos-LASIK, el corte lamelar combinado con la ablasién por liser conlleva a un inestable lecho estromal residual restante. Una ectasia cambién se puede presentar después de procedimientos de ablasion, de superficie, pero el impacto biomecénico de la cirugia es menos pronunciado. El proceso ectisico del estroma corneal se presenta a través de una etapa de 2 pasos con delaminacién y fiactura interfibrilas, debido a la continua presién sobre una estructura corneal sin resistencia causida por la presién intraocular (PIO), la accién de los miisculos extra-oculares, el parpadeo y dl froramiento de los ojos. El proceso se caracteriza clinicamente por el adelgazamiento y abultamiento de la cémea, levando a un cambio midpico y 2 astigmatismo irregular, reduciendo la agudeza visual no corregida y Ia agudeza visual con corteccién. Los factores de riesgo para ectasia después de cirugia LASIK, han sido bien reconocidos en la literatura. Las anomalias topogrificas prequinirgicas basadas en el disco de Plicido, como queratoconoso la degeneracién marginal pelicida, son consideradas como los factores de riesgo mas importantes, Ms ain, el grosor del lecho stromal residual también es importante, porque esta porcién de la cérnea vaa sera responsable de a fuerza biomecinica de la cérnea después de LASIK. El lecho «stromal residual se calcula por lo general restando el sgrosor del flap del LASIK y la ablasién del Kiser, del {grosor corneal central prequiriirgico. Por consiguiente, Ios flaps gruesos, las cortecciones mas alias, los re- tratamientos y las cérneas delgedas podrian estar relacionadas con un lecho estromal residual menor. La FDA ha admitido un limite de 250 pm, pero hay «casos con més de 300 jam que han desarrollado ectasias yy rambién hay casos con un lecho estromal residual menor a 200 jm que permanecieron estables durante un largo periodo de seguimiento. Randleman y sus co-aurores propusieron una escala de clesificacién del riesgo para ectasia. El sistema de clasificacién de riesgo de Randleman (Randleman’s Risk Score System RRSS) usa et grosor corneal central prequirirgico medido con ulerasonido, los mapas de curvatura axial de fa superficie comeal frontal (Topo- grafia Corneal - TC) y el nivel de correccién, ademas de la prediceién del lecho estromal residual y la edad del paciente. FI RRSS fue validado estadistieamente en un segundo estudio, en donde se determiné que tenta un sensibilidad de 92% y una especificidad de 94%. Por consiguiente, 69 de los casos que desarvollaron ectasia post-LASIK no fueron identificados como de (2 Rerto arts Pro, Conca Genco de Grup de tudo oe Trot ome Came 0 20 do ser. rts kt Ott de artis Urea) ate cso eto. ect de Canon y Crue Rott cl itso de OhosPaato Aros, Re derek, Bast ako riesgo en el RRSS. Adicionalmente, hubo un 89 de los casos con buenos resultados que fueron clasifi- cados como de alto riesgo. La incidencia de estos casos falsos positivos puede llegar hasta un 35% si se estudia tuna poblacién més joven de casos LASIK. Estas situa- ciones definitivamente iustran las lagunas en. nuestro conocimiento y la necesidad de desarrollar pruebas di- agndsticas més sensibles y especificas para evaluar los candidatos tefractivos. Nuevos criterios de valoracién basados en ‘Tomo- grafia Corneal (TCm) en 3D y en andlisis biomecénico fueron propuestos por auestro grupo. (Ambrésio Jz. Ry sus colaboradores. “Clinical Evidence of the Enhanced Sensitivity and Specificity of Comeal ‘Tomography and Biomecanichs for Screening Ectasia in Refractive Candidates” ePoster ASCRS 2009. heep://asers2009, abstarcisnet.com/acover.wes?entryid=000161).. OBJETIVOS DE LA VALORACION DE EGTASIAS ‘Una cuidadosa valoracién prequinirgica es crucial para el éxito de fa correccién de vision con léser. Clasicamente, la TC basada en disco de Plicido y el grosor comeal cencral (GCC) han sido considerados ampliamente como las herramientas clasicas esenciales para valorar candidatos para cirugla refiactiva. Se ha reconocide que la TC puede detectar signos de la enfermedad antes de que se desarrollen los sintomas definitivos o los que se ven en la limpara de hendidura. Estos casos, que se llaman generalmente ectasias sub- clinicas (0 de forma frustra) han demostrado que la TC es crftica durante la evaluacién prequistirgica, Sin embargo, en adicién a los casos de falsos negativos en el RRS, hay muchos reportes de ectasia después de LASIK, en los cuales no se identificaron faccores de riesgo por medio de TC, GCC y parimetios clinicos. Se cree que estos casos se han presentado con formas tempranas de la enfermedad que no eran detectables por medio de TC. De hecho, la deteccién de las ectasias incipientes ‘mas tempranas o hesta su susceptibilidad, deberfa ser el objetivo cuando se evaluan los pacientes refractivos. Se asume que cualquier crea puede volverse inestable, progresar hasta presentar falla biomecinica y cctasia si las presiones sobrepasan su resistencia biomecinica. ‘También hay casos de falsos positives en RRSS, junto con muchos reportes de buenos resultados despues de LASIK en casos con anormalidades detectadas con TC. Estos misterios relacionados con las ectasias estar’an resueltos si el proceso de valoracién estuvicra dirigido a caracterizar la suscepbilidad para ectasia PORQUE TOMOGRAFIA CORNEAL? “Teniendo en cuenta Is importancia de la Topografia. (TC) 0 de la videoqueratografia compucarizada para el desarrollo de Cirugia Refiactiva y la necesidad de evolucionar en Iz metodologia dicgnéstica, es critico contar con reconocimiento y adherencia a la terminologia apropiada. El Prof, Steve Klyee, PhD., ha sido elogiado por su trabajo pionero y continuas contribuciones a este campo. Topografia se deriva de las palabras griegas “lugar” (topo) y “escribir” (graphein), que significa describir un lugar. Clisicamente se relaciona con el estudio de la forma de la superficie de Ja ticrra y sus caracterfsticas, o las de un planeta, unas y asteroides. TC deherfa ser el término urilizado para la éevaluacién de la superficie corneal anterior. Los mapas de curvarura axial y tangencial, los mapas refiactivos, la descomposiciSn de un frente de onda y los mapas de clevacién del frente (anterior) son posibles a partir de datos topogréficos, que se adquieren cominmente del disco de Plicido. Sin embargo, otras tecnologfas como la fotogrametifa raster, también han sido usadas para TC. La tomografia también se deriva de la palabra griega “cottar 0 seccionas” (tomes) y “escribit” (graphein). En medicina, la tomografia es un método para caleular ‘matemiticmente estructuras tridimensionales de un drgano sélido. La Tomografia Comeal (TCm) se deberfa usar para la caracterizacién diagnéstica de la forma comeal anterior y posterior junto con el mapeo paquimétsico. Diferentes tecnologfas como el slit-scan horizontal, imégenes rotatorias Scheimpflug, escaneo enareo con ultrasonido de muy alta frecuencia (VHFUS) y la tomografia dptica coherente (TOC) se encuentran disponibles en diferentes instrumentos comerciales Este articulo resume nuestro enfoque actual usando el Tomégrafo. Corneal Pentacam (Oculus Oprikgerite GmbH, Wetzar, Alemania), Figura 1: Programacién recomendeda del Pentacam, B 4 ENTENDIENDO LA TOMOGRAFIA CORNEAL PENTACAM 1 Pentacam es una familia de instrumentos que leva a cabo TCm usando una cdmara rotatoria Scheimpfiug, que opera a 360°. El sistema se puede programar para tomar de 25 a 50 imagenes para la evaluacién en. 3D (Figura 1). Ha sido nuestra rucina usar 25 imigenes, ya quceste es un enfoque significatvamente masrépidoy no hay diferencia en cuanto a la precisién y la reperibilidad de los datos adquiridos (Ambrosio, datos no publicados 2005). Una vex que el paciente se eneuentre posicionado de manera cémoda y alineada en el instrumento, el e@xaminador coloca la cimara de acuerdo con el ojo del paciente al cual se le pide parpadear de vez en cuando mantener los ojos bien abiertos justo antes de que la mara sea disparada. Es aconsejable usar la opcién de activaci6n automdtica para un centrado apropiado. Esta técnica disminuye as probabilidades de que el paciente parpadee durante el escanco, Es preferible omitir la aplicacién de gotas en el ojo del paciente antes del examen, porque pueden interferir con la peliculalagrisnal ¥ afectar las mediciones de la cérnea. Sin embargo, si ¢s necesario se puede recurtir a dilatacién farmacologica, Cuando se ha terminado con el escaneo, los datos se procesan y se presenta ef recuadro general. El examinador deberia mirar las imagenes Scheimpfug que de hecho tienen datos muy relevantes para la interpretacin clinica, Las especifcaciones de a calidad de los exdmenes se deben revisar para que el examen se repita si es necesario, de acuerdo con los resultados (Figura 2). Es importance notar que las sefiles de alerta como la desviacién de modelo 3D (emarilla) no estd necesariamente relacionada con tn examen pobre. Highiights of Ophthalmology # Vol 38, N's Figura 2: Pentacam pantalla completa La Imagen virtual ce! ojo permite une buena € interesante evaluacién de la relacién del pice corneal y la puplla. La especificacion de le calidad el examen se reflere al error de pparpadeo, lo cual indica que el examen debe ‘ser repetido. Algunos casos no son de buena calidad y el mécico debe evaluar las imagenes ‘Scheimpflug para asegurar la confiabilidad de la prueba. Una verse engan los datos apropiados y de una calidad ceptable, se prosigue con la interpreracin clinica. TIPOS DE MAPAS, RECUADROS Y ESCALAS DE COLOR EI Fentacam ha desarvollado durante los dltimos sfios una amplia variedad de mapas y recuadros, ast como muchas escalas de color. La amplia variedad de opciones a veces puede confundir al médico. Es relativamente comtin aceptar una segunda opinién de Ja imagen JPEG del examen del Pentacam que tengz una presentacién muy pobre de los datos, lo cual definitivamente poneen peligro lainterpretacién clinica limita los beneficios de la tecnologia. Desde el punto de vista practico, nos enfocamos en la evaluacién dedos © tres recuadros de una manera organizada: cl “Quad (4 mapas) Refiactive” (Cuatro Mapas Refractivos), “Belin/Ambrésio Enhanced Ectasia Display” (BAD) y dl“ Reporte Holladay”. En algunos casos también se usan las presentaciones “Scheimpflug”, “Tepométrico”, Rees Mapas de Elevacién[Esalalntva de etn rave 025 un, 1 calor) Mapas de [AtirGslc Asean 6 colors) Paquimetie _[escaainuttv ce bein abolua nora 6 cieres)| Je abc normal ccleet) [small yea US (sca cise nesta) Curvtura Sait [Exel nnliva ce Bon (Abela normal eles Holaday Para lav O50: 15 colors) GrosorRelativo [Ambrésio(Abeoluta normal 51 clores) “Muestra de? Eximenes Topométricos”, “Muestra de 2 Exdmenes de Paquimetri’ y el “Andlisis de Zernike". Cualquier mapa de cSdigo de color se veria influenciada por la escala de color elegida. EI ntimero Figura 3: Paletas de colores de uso praferido. A: Ambr6sio2: B: Inuitiva de Belin, C: Smolek- Kiyes (1.50 absolutay; D: Holladay Primaria. de colores, el grado en el paso entre cada uno de los colores, los colores mas altos y mas bajos, los valores y el cambio de clafcacién entre cada colos, son las principales caracteristicas que se deben considerar: La Tabla 1 resume las mejores escalas de mi preferencia personal. De hecho, se ha propuesto tener un conjunto fijo deescalas de color para algunas presentaciones como 1a pantalla “4 Maps Refractive (4 Mapas Refractivos)”. La paleta de colores de Ambrésio2 (Figura 3A) fue desarrollada inspiréndose en los beneficios y imitaciones dela Escala Intuitiva de Belin (3B), en as excalas cisicas Smelek-Klyce (3C)y Wilson Klyce. El concepto de una amplia gama de colores fue combinado con el contraste entre el color més ato y el color mas bajo. Esta paleta de colores se desarvolléoriginalmente para mapas de pa- quimetria, comando en consideracién valores estaditi- os encontrados en un estudio que comprende 226 cdr- reas normales y 88 cémeas queratocénicas (Ambrésio, Caiado & Bonfadini, datos no publicados 2009). En lz poblacién normal el valor promedio del punco ms del- gado fue de aproximadamente 550 pm y la desviacién estindar (DS) de 30 jim. El color verde se centraba en 1550 y la sombras de verde mds oscuro y mas caro fuer- on ealeuladas dentro de la DS 1. EI mejor valor de corte en Ia curva ROC (Receiver Operating Characteristic - caracterstica operativa del recepto®) para queratocono y normales estaba alrededor de 500 jim, lo cual se estab lecié parae! umbral amarillo. Fl punto més delgado navo una sensibilidad de 87% y una especificidad de 90% Figura 4: Compuesto de la Evaluacién Paquimétrica de dos casos diferentes. A) Cérnea Delgada Normal, AVSC 20/15, este caso ha permanacido estable durante més de 5 afios sin presentar anomalas. El punto mas delgado esta dentro de 0.5mm. (ol apice, con 501 um; ART (Adelgazamlento de Retacion de Ambrosio)-Media = 10.9 (556) y AAT-Méx = 501/1.1 (455). Notese la gréfica CTSP (corneal thickness spatial profile = Perfil espacial dl grosor de la cémea) paralela a las lineas nor ‘males y las grificas PTI (percontage thickness increase = Incremento porcentual dal groscr) justo por encima de la media. 8) Queratocono moderado. El punto més delgado se encuentra desplazado temporal-inferior sobre 0.7 mm (0.95 min) con. ‘500 ym; ART: Media= 500/1.5 (333) y ART-Max = 500/2.5 (200). Nétese el CTSP con un severo aumento de 3 mm y PTI fuera el rango del 95% del intervalo de contabliad. 16 (p-0.001, Prucba U de Mann-Whitney). Finalmence, e punto mas delgado promedio fe de 450 jim para ebr- neas con queratocono, lo que deberia ser el umbral para el color rojo. En el lado mds grucso, se presté atencién aun cohorte de 34 cémezs con Distrofia Endotelial de Fuchs. El valor del punto mds delgado para las oSmeas con Distrofia de Fuchs y cl mejor valor de corte en la curva ROC fue de 625 jim y 600 yim, lo cual se estab- lecid para el umbral verde y azul. El punto mis delgado presenté un sensibilidad de 82% y una expecificidad de 919 (p<0,001, Prueba U de Mann-Whitney) para ‘corneas normales versus cémeas con Distrofia de Fuchs. La ceala pequimérica Ambrésio2 fue disefiada para facilitar la diferencia entre cémeas normales y oSmneas patolégicamente delgadas y gruesas, asf como propor-

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