Nomor

: 003/SRT-PANPEL/FUTSAL-LPADKT/VIII-2015

Lampiran

:-

Perihal
SEMPAJA

: PERMOHONAN PEMAKAIAN HOTEL MADYA ATLIT STADION

Kepada Yth
Bapak Kepala UPTD PKSUM Sempaja
Di Tempat

Dengan hormat,
Bahwa sehubungan dengan kegiatan FUTSAL LPADKT dalam rangka Peringatan HUT
Kemerdekaan NKRI, maka untuk sukses dan terlaksananya acara tersebut dengan
ini kami Panitia Pelaksana Mohon Ijin Menggunakan / memakai Hotel Atlit Stadion
Madya Sempaja Selama tiga (3) hari, mulai hari., tanggal.., sampai
dengan hari,..tanggalAgustus 2015.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya dalam hal ini kami
ucapkan terima kasih dan penghargaan yang tak terhingga.

Samarinda, .. Agustus 2015

PANITIA PELAKSANA FUTSAL

LASKAR PEMUDA ADAT DAYAK KALIMANTAN TIMUR

Xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
Ketua
Sekretaris
Mengetahui

A.VENDY MERU, SH
Ketua Umum