Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS IGD

SEORANG LAKI-LAKI 45 TAHUN DENGAN


HEMOROID INTERNA GRADE IV

Disusun oleh :
dr. Avita Erfavira

Pembimbing :
dr. Dian Aviyanti, M.Kes

PROGRAM INTERNSHIP
RS MUHAMMADIYAH ROEMANI
SEMARANG
2015
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. P

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 45 tahun

Alamat

: Gaharu Utara Dalam III, Banyumanik, Semarang

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Masuk RS

: 16 Juni 2015

No. CM

: 0390126

II. DAFTAR MASALAH


No
1.

Masalah Aktif
Benjolan pada anus,

Tanggal
16-6-15

No

Masalah Pasif

Tanggal

tidak dapat dimasukkan


kembali
2.

BAB sulit (+)

16-6-15

III. DATA DASAR


A. DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS
Autoanamnesis
Keluhan Utama : Benjolan di anus
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 tahun SMRS pasien merasakan adanya benjolan di anus. Benjolan kecil
seperti bisul. Benjolan kadang-kadang muncul pada saat pasien sedang BAB dan
menghilang setelah selesai BAB. BAB darah (-), nyeri (-). Karena tidak dirasakan
mengganggu aktivitas, pasien tidak pernah memeriksakan diri.
6 bulan SMRS, benjolan dirasa hampir selalu muncul apabila pasien BAB
keras. BAB darah (+) sekali-sekali, darah keluar setelah tinja keluar dan tidak
bercampur dengan tinja, dan berhenti setelah selesai BAB, warna merah segar. Nyeri
saat BAB (-).
2 hari SMRS, pasien mengeluhkan benjolan di anus nyeri dan selalu
keluar darah apabila sedang BAB. Benjolan satu dan ukuran sebesar seukuran kepalan
tangan pasien. Benjolan tidak menghilang setelah BAB dan tidak dapat didorong
masuk, dan pasien merasa agak sulit berjalan dan beraktivitas karena nyeri. Pasien
memutuskan berobat ke IGD RS Roemani.
Kualitas : Benjolan pada anus yang tidak dapat didorong masuk kembali menyebabkan
pasien sulit berjalan dan beraktivitas karena pasien merasa kesakitan.

Kuantitas : Nyeri pada anus berlangsung terus-menerus.


Faktor yang memperingan: Istirahat dengan posisi tengkurap.
Faktor yang memperberat : Jika pasien berjalan, batuk, dan mengejan.
Gejala penyerta: mual (-), muntah (-), demam (-), nafsu makan menurun (-), BAB sulit
dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat sulit BAB (+)
- Riwayat operasi daerah saluran cerna disangkal
- Riwayat duduk lama (+)
- Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat kencing manis dan darah tinggi disangkal
-

Riwayat sakit jantung disangkal

- Riwayat trauma daerah abdomen disangkal


- Riwayat penyakit lambung/sakit maag disangkal
- Riwayat penyakit saluran kemih disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini sebelumnya
- Riwayat kencing manis dan darah tinggi disangkal
- Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Penderita bekerja sebagai Karyawan swasta. Pasien sudah menikah.
Memiliki 3 orang anak. Biaya pengobatan menggunakan Askes. Kesan sosial ekonomi
cukup.

B. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : baik
Kesadaran

: composmentis

Tanda Vital

: Tekanan darah : 120/90 mmHg

RR

: 20x/mnt

Nadi

: 76x/mnt

BB

: 65 kg

Suhu : 36,8 oC axiler

Kepala

: normosefal, deformitas (-)

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)


RC +/+, pupil isokor 3mm/3mm

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: napas cuping (-), discharge (-/-)

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok

: T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: simetris, trakea di tengah, pembesaran nnll (-/-), pembesaran tiroid (-),


JVP R+1

Dada

: simetris, retraksi dinding dada (-)

Thorak

: Jantung : I : Ictus cordis tak tampak


Pa: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm med LMCS
Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)
Paru

: I : statis

: simetris hemitoraks kanan dan hemitoraks kiri

dinamis : simetris hemitoraks kanan dan hemitoraks kiri


Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-)
Abdomen

: I : datar, gambaran gerak usus (-), venektasi (-)


Pa : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba
Pe : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+) normal
Au: bising usus (+) normal

Ekstremitas

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

<2"/<2"

<2"/<2"

Cap. Refill
Anoperineal

: Hemoroid (+), jumlah 1, diameter 4 cm, permukaan rata, padat,


konsistensi kenyal, warna kemerahan, perdarahan (+), nyeri tekan (+),
tidak dapat direposisi (dimasukkan kembali)

Rectal Toucher : Tidak dilakukan

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL

SATU

NILAI

AN

NORM
AL

1. HEMATOLOGI 16 Juni 2015


Hemoglobin
14,1

gr%

13,2-

Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit

42,6
5,91
24
72
33
5,3

%
jt/mmk
Pg
Fl
g/dL
ribu /

17,3
40-52
4,4-5,9
26-34
80-100
32-36
3,8-10,6

Trombosit

260

mmk
ribu /

150-440

13,90

mmk
%

11,50-

RDW

14,50
Hitung Jenis
Eosinofil

2,6

2-4

Basofil

0,0

0-1

segmen

73,6

50-70

Limfosit

16,7

26-40

Monosit
LED

6,9
-

%
mm/ja

2-8
0-10

Neutrofil

m
Hemostasis
BT

menit

1-3

CT
GDS
Imunoserolo

3
113

menit
mg/dL

2-6
80-150

gi

Negatif

HBsAg

D.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Hemoroid Interna grade IV

E.

INITIAL PLANS
IpDx : S: O: lab darah rutin, EKG, X foto thorax AP/lateral
IpRx : - Informed consent
- Infus RL 20 tpm
-

Pro Hemorrhoidectomy

IpMx : Keadaan umum, tanda vital


IpEx :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami benjolan


pada anus yang disebabkan oleh penonjolan vena-vena pada daerah anus,
yang keadaannya sudah dirasakan mengganggu aktivitas, sehingga perlu
dilakukan operasi untuk mengempeskan benjolan-benjolan tersebut.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang persiapan operasi, di mana


diperlukan pemeriksaan pra operasi seperti pemeriksaan darah rutin, dan
rekam jantung.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang komplikasi yang mungkin


terjadi apabila tidak dilakukan operasi, misalnya: perdarahan yang lebih
banyak, nyeri hebat, abses pada hati

Menjelaskan tentang pola hidup sehat yang dapat dilakukan untuk


mencegah benjolan muncul kembali, misalnya: tidak mengejan saat BAB,
rajin berolahraga, rutin mengkonsumsi makanan berserat, dan tidak duduk
dalam jangka waktu yang terlalu lama setiap harinya.