PROGRAM INTERNSHIP RS MUHAMMADIYAH ROEMANI SEMARANG 2015 I. IDENTITAS PENDERITA Nama
: Tn. P
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 45 tahun
Alamat
: Gaharu Utara Dalam III, Banyumanik, Semarang
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Masuk RS
: 16 Juni 2015
No. CM
: 0390126
II. DAFTAR MASALAH
No 1.
Masalah Aktif Benjolan pada anus,
Tanggal 16-6-15
No
Masalah Pasif
Tanggal
tidak dapat dimasukkan
kembali 2.
BAB sulit (+)
16-6-15
III. DATA DASAR
A. DATA SUBYEKTIF ANAMNESIS Autoanamnesis Keluhan Utama : Benjolan di anus Riwayat Penyakit Sekarang : 1 tahun SMRS pasien merasakan adanya benjolan di anus. Benjolan kecil seperti bisul. Benjolan kadang-kadang muncul pada saat pasien sedang BAB dan menghilang setelah selesai BAB. BAB darah (-), nyeri (-). Karena tidak dirasakan mengganggu aktivitas, pasien tidak pernah memeriksakan diri. 6 bulan SMRS, benjolan dirasa hampir selalu muncul apabila pasien BAB keras. BAB darah (+) sekali-sekali, darah keluar setelah tinja keluar dan tidak bercampur dengan tinja, dan berhenti setelah selesai BAB, warna merah segar. Nyeri saat BAB (-). 2 hari SMRS, pasien mengeluhkan benjolan di anus nyeri dan selalu keluar darah apabila sedang BAB. Benjolan satu dan ukuran sebesar seukuran kepalan tangan pasien. Benjolan tidak menghilang setelah BAB dan tidak dapat didorong masuk, dan pasien merasa agak sulit berjalan dan beraktivitas karena nyeri. Pasien memutuskan berobat ke IGD RS Roemani. Kualitas : Benjolan pada anus yang tidak dapat didorong masuk kembali menyebabkan pasien sulit berjalan dan beraktivitas karena pasien merasa kesakitan.
Kuantitas : Nyeri pada anus berlangsung terus-menerus.
Faktor yang memperingan: Istirahat dengan posisi tengkurap. Faktor yang memperberat : Jika pasien berjalan, batuk, dan mengejan. Gejala penyerta: mual (-), muntah (-), demam (-), nafsu makan menurun (-), BAB sulit dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat sulit BAB (+) - Riwayat operasi daerah saluran cerna disangkal - Riwayat duduk lama (+) - Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal - Riwayat alergi disangkal - Riwayat kencing manis dan darah tinggi disangkal -
Riwayat sakit jantung disangkal
- Riwayat trauma daerah abdomen disangkal
- Riwayat penyakit lambung/sakit maag disangkal - Riwayat penyakit saluran kemih disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : - Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini sebelumnya - Riwayat kencing manis dan darah tinggi disangkal - Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat Sosial Ekonomi : Penderita bekerja sebagai Karyawan swasta. Pasien sudah menikah. Memiliki 3 orang anak. Biaya pengobatan menggunakan Askes. Kesan sosial ekonomi cukup.
B. DATA OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : baik Kesadaran
: simetris, trakea di tengah, pembesaran nnll (-/-), pembesaran tiroid (-),
JVP R+1
Dada
: simetris, retraksi dinding dada (-)
Thorak
: Jantung : I : Ictus cordis tak tampak
Pa: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm med LMCS Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal Au: bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-) Paru
: I : statis
: simetris hemitoraks kanan dan hemitoraks kiri
dinamis : simetris hemitoraks kanan dan hemitoraks kiri
Pa : Stem fremitus kanan = kiri Pe : Sonor seluruh lapangan paru Au : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-) Abdomen
: I : datar, gambaran gerak usus (-), venektasi (-)
Pa : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba Pe : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+) normal Au: bising usus (+) normal
Ekstremitas
superior
inferior
Sianosis
-/-
-/-
Akral dingin
-/-
-/-
Oedem
-/-
-/-
<2"/<2"
<2"/<2"
Cap. Refill Anoperineal
: Hemoroid (+), jumlah 1, diameter 4 cm, permukaan rata, padat,
konsistensi kenyal, warna kemerahan, perdarahan (+), nyeri tekan (+), tidak dapat direposisi (dimasukkan kembali)
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami benjolan
pada anus yang disebabkan oleh penonjolan vena-vena pada daerah anus, yang keadaannya sudah dirasakan mengganggu aktivitas, sehingga perlu dilakukan operasi untuk mengempeskan benjolan-benjolan tersebut.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang persiapan operasi, di mana
diperlukan pemeriksaan pra operasi seperti pemeriksaan darah rutin, dan rekam jantung.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang komplikasi yang mungkin
terjadi apabila tidak dilakukan operasi, misalnya: perdarahan yang lebih banyak, nyeri hebat, abses pada hati
Menjelaskan tentang pola hidup sehat yang dapat dilakukan untuk
mencegah benjolan muncul kembali, misalnya: tidak mengejan saat BAB, rajin berolahraga, rutin mengkonsumsi makanan berserat, dan tidak duduk dalam jangka waktu yang terlalu lama setiap harinya.
