LAPORAN KASUS

Pembimbing
dr. H Yarie Hendarman Hudly, SpB. FinaCS

Disusun Oleh:
Singgih Syahrial
NPM. 10310367
SMF BEDAH RSUD dr.SOEKARDJO TASIKMALAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
TAHUN 2015

IDENTITAS PASIEN
No RM

: 14151018

Nama

: Ny. E

Umur

: 53 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Babakan Kadu, Rajapolah

Tanggal Masuk RS

: 5 Agustus 2015

ANAMNESA
Keluhan Utama
Benjolan di lubang anus.
Riwayat Penyakit Sekarang
Os

mengeluh terdapat benjolan di lubang anus, hal ini dirasakan sejak 1

tahun yang lalu, os mengeluh keluar benjolan yang hilang timbul dari
lubang anus, benjolan muncul terutama saat os mengedan untuk BAB.
Benjolan masih bisa dimasukan sendiri dengan didorong oleh jari. Awal
benjolan berupa tonjolan kecil yang lama kelamaan dirasakan semakin
membesar dan terasa seperti menyumbat lubang anus. Os juga mengeluh
nyeri setiap BAB dan kadang BAB disertai darah. Darah yang keluar kadang
menetes berupa darah merah segar. Sebelum ada keluhan tersebut os
sering sulit untuk BAB.

Anamnesa
BAK

tidak ada kelainan

Riwayat

Habituasi : Os sering mengedan ketika BAB, Os sering

menkonsumsi makanan yang pedas dan jarang mengkonsumsi
sayuran serta buah-buahan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi

: (-)

Diabetes Mellitus

TB Paru : (-)

: (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan Os.
Riwayat Pengobatan

Os belum pernah berobat ke dokter sebelumnya.

Riwayat Alergi

Alergi Makanan

Alergi Obat : (-)

: (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign

Tensi

= 120/80 mmHg
= 80 kali/menit

Kepala
Bentuk = Normocephali
Rambut = warna: hitam
Mata
Sclera : Ikterik (-),
konjuctiva
: Anemis (-/-), Hiperemi (-/-)
Pupil : Isokor (+/+)
Telinga

Nadi

Respirasi= 21 kali/menit

Hidung

Suhu

Septum Deviasi (-),

= 36,7o C

Massa (-), Nyeri tekan auricular (-/-)

Pernafasan Cuping hidung (-)

Mulut = Letak Uvula Medial,
Pembesaran Tonsil (-): (T1/T1)

Leher

Tiroid

KGB

= Pembesaran (-)
= Pembesaran (-)

Thorax
Thorax Anterior

Inspeksi : Massa (-)

Bentuk dan Gerak Simetris,
Retraksi Interkostal (-)

Palpasi

: Massa (-)
Nyeri Tekan (-)
Vokal Fremitus Normal (Dextra = Sinistra)

Perkusi

: Sonor Seluruh Lapang Paru (Dextra = Sinistra)

Auskultasi: Vesiculer Breathing Sound (Dextra = Sinistra), Ronki (-/-), Wheezing (-/-).

Jantung
Auskultasi: Bunyi Jantung I,II Murni dan Reguler, Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Bentuk cembung.

Auskultasi: Bising Usus (+)

normal.

Palpasi

: Nyeri Tekan (-)

Distensi Otot Perut / Defense

Muskular (-)

Hepar Tidak Teraba, Lien Tidak

Teraba

Perkusi : Timpani Seluruh

Lapang Perut, Pekak Samping (-)

Ekstremitas
Akral

: hangat

Oedema

: (-)

Sianosis

: (-)

CRT ( Capillary Refill Time ) : < 2

detik

Status Lokalis
Regio Anal-Perianal
Inspeksi
Terlihat tonjolan massa prolaps dari
anus pada saat pasien diminta
mengedan
Rectal Toucher :
tonus sphinter ani kuat, mukosa
rectum licin, terdapat massa,
konsistensi kenyal, tidak ada nyeri
tekan dan pada sarung tangan
darah (-), lendir (-), feses (-)

Diagnosis Banding :

Polip Recti

Ca Recti

Prolaps Recti

Diagnosis

Hemoroid Interna grade III

Rencana

Hemoroidectomy
Prognosis

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanam

: ad bonam

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

Tanggal 23 Juni 2015
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Metode

Waktu Pendarahan (BT)

1.00

1-3

Menit

Duke

Waktu Pembekuan

3.00

1-7

Menit

Slide Test

Hemoglobin

12,9

P: 12-16, L: 14-18

gr/dl

Auto Analyzer

Hematokrit

38

P : 35-45, L: 40-50

Auto Analyzer

7.800

Dws : 5.000-10.000

/mm3

Auto Analyzer

Hematology

Leukosit

Bayi : 7.000 17.000

Trombosit
Laju Endap Darah
Karbohidrat
Glukosa Sewaktu
Faal Ginjal
Ureum
Kreatinin

253.000

150.000 350.000

/mm3

Auto Analyzer

26/38

P=<20; L=<15

Mm/jam

Ves Matic

104

76-110

mg/dl

GOD POD

27

15-45

mg/dl

Urase Kinetik UV

0,87

P:0,5-0,9, L: 0,7-1,20

mg/dl

Kinetik Jaffe

Laporan Operasi
LAPORAN OPERASI

Tanggal Operasi

: 6 Agustus 2015

Jam Operasi

: 10.15 11.15

Diagnosis Pre Operatif

: Hemoroid Interna Grade II-III

Diagnosis Post-Operatif

Jenis Operatif

: Hemoroidectomy

Jenis Anestesi

: Narcose Umum

DO

: Ditemukan hemoroid interna grade III

: Hemoroid Interna Grade III

Tanggal
6 Agustus POD ke I
2015
Vital sign

Keadaan Klinis

Follow up Post Operasi

Program
Aff Tampon besok
Sitz Bath

KS : compos mentis

Oxtercid 2 x 750 mg IV

TD : 130/80

Drip Tramadol 1 amp dan keterolac 1 amp

dalam 20 gtt/menit

N : 70 x /menit
R : 20 x / menit
S: 36,6 o C
Permasalahan :
Os belum bisa immobilisasi, nyeri daerah luka operasi (+), belum bisa
BAB

7 Agustus POD ke II
2015
Vital sign

Aff tampon
Sitz Bath

KS : compos mentis

Terapi Lanjutkan

TD : 120/80 mmHg

Pemberian PK 2x 1

N : 72 x/ menit

Edukasi diet tinggi serat dan banyak minum

air

R : 22x/menit
S : 36,5 o C

Permasalahan :
Pasien dipulangkan dengan alasan sudah dapat immobilisasi

BAB II
PEMBAHASAN
Berdasarkan anamnesa,
pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang

Faktor Predisposisi

Hemoroid Interna Grade III

BAB sering mengedan

Hemoroid Interna

pelebaran dan inflamasi

pembuluh darah vena di
daerah anus yang
berasal dari pleksus
hemoroidalis.

pleksus
hemoroidalis
superior

Klasifikasi

Grade

Grade Interna
Penjelasan

Perdarahan hemoroid perdarahan

merah segar tanpa nyeri pada
Waktu defekasi, tidak terdapat prolaps

II

Hemoroid prolaps, menonjol melalui

kanalis ani pada saat mengejan
ringan tetapi dapat masuk kembali
secara spontan

III

Hemoroid prolaps, menonjol saat

mengejan dan harus didorong kembali
sesudah defekasi

IV

Hemoroid prolaps permanen, hemoroid

yang menonjol keluar dan tidak dapat
didorong masuk

Diagnosis Banding
Polip Recti

Insidensi polip kolorektal berkisar antara 9- 60 %. Polip inflamasi dan polip

hiperplastik tidak mempunyai potensi menjadi ganas. Polip banyak ditemukan
pada anak di bawah umur 10 tahun, dan umumnya bersifat soliter.

Kebanyakan polip recti tidak menimbulkan keluhan, gejala utama adalah

perdarahan peranum bercampur lendir. Darah yang keluar bewarna terang
atau gelap tergantung lokasi polip dan perdarahan yang terjadi bersifat
intermiten. Disamping itu umumnya sering disertai gangguan defekasi yang
sering dikaitkan dengan gejala disentri amuba.

Ca Recti

Karsinoma rectum menyebabkan perubahan pola defekasi seperti konstipasi, atau

defekasi dengan tenesmi. Semakin ke distal letak tumor, feses semakin menipis, atau
defekasi seperti kotoran kambing, atau lebih cari disertai darah atau lendir. Tenesmi
merupakan gejala yang biasa didapatkan pada karsinoma rektum.

Prolaps Recti

Prosidensi atau prolaps rectum yang berupa keluargnya seluruh tebal dinding rektum
harus dibedakan dengan prolaps mukosa yang dapat terjadi pada hemoroid interna,
kausa prolaps rekti pada orang dewasa umumnya akibat kurangnya daya tahan jaringan
penunjang rektum yang biasanya disertai dengan peninggian tekanan intra abdomen.
Penunjang rektum terdiri dari mesenterium dorsal, lipatan peritoneum, berbagai fasia
dan m.levator melipatkan rektum sehingga rektum dan anus membentuk sudut tajam.

Terima kasih